麻醉规培病例讨论记录范文
病例信息
患者，男性，56岁，因“反复上腹部疼痛1年，加重1周”入院。患者1年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，可忍受，无放射痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血、黑便，无发热、黄疸等不适。曾在当地医院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予抑酸、护胃等治疗后症状缓解。1周前上述症状再次发作，且较前加重，为进一步诊治收入我院。
既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制一般。否认冠心病、脑血管病等病史，否认药物过敏史。
个人史：吸烟30年，20支/天，饮酒20年，半斤白酒/天。
家族史：父母均有高血压病史，母亲有糖尿病病史。
体格检查
体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
辅助检查
1.实验室检查
-血常规：白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞百分比70%，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。
-生化检查：谷丙转氨酶50U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮7.0mmol/L，肌酐100μmol/L，空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，血脂：总胆固醇6.0mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L。
-凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。
-肿瘤标志物：癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原19-9等均在正常范围内。
2.影像学检查
-腹部超声：提示胆囊壁增厚，毛糙，胆汁透声可，未见结石及占位性病变；胰腺形态饱满，回声减低，边界欠清。
-上腹部CT平扫+增强：胰腺体积增大，密度不均匀，增强扫描可见胰腺强化不均匀，周围可见渗出影，考虑急性胰腺炎。
诊断
1.急性胰腺炎
2.高血压病3级（很高危）
3.2型糖尿病
治疗方案
患者入院后给予禁食、胃肠减压、补液、抑酸、抑制胰液分泌、抗感染等治疗。经过1周的保守治疗，患者腹痛症状缓解，复查腹部CT提示胰腺渗出较前吸收，但患者仍有上腹部隐痛不适。经多学科会诊讨论，决定行手术治疗，拟行胰腺坏死组织清除术+腹腔冲洗引流术。
麻醉科术前访视
1.患者情况评估
-患者一般情况：患者精神状态尚可，但因长期吸烟、饮酒，体质相对较差。目前存在高血压、糖尿病等基础疾病，对麻醉耐受性可能有一定影响。
-呼吸功能评估：患者无慢性咳嗽、咳痰等呼吸道疾病史，但长期吸烟可能导致呼吸道黏膜受损，肺功能有所下降。胸部听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，但仍需进一步行肺功能检查评估肺储备功能。
-循环功能评估：患者有高血压病史10年，规律服用降压药物，血压控制尚可。心电图未见明显异常，但长期高血压可能导致心肌肥厚、冠状动脉粥样硬化等心血管病变，需进一步行心脏超声检查评估心脏结构和功能。
-肝肾功能评估：患者肝功能轻度异常，可能与急性胰腺炎有关；肾功能正常，但糖尿病可能对肾功能有潜在影响，需密切监测肝肾功能变化。
-血糖评估：患者空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，血糖控制一般，围手术期需加强血糖监测和控制，避免高血糖或低血糖的发生。
2.麻醉风险评估
-患者年龄较大，有多种基础疾病，手术创伤较大，麻醉风险较高。
-急性胰腺炎可能导致腹腔内粘连严重，手术操作难度增加，可能会引起出血、损伤周围脏器等并发症，增加麻醉管理的难度。
-患者长期吸烟、饮酒，呼吸道和心血管系统储备功能下降，术后发生肺部感染、心血管事件等并发症的风险较高。
-糖尿病患者