流涕病历描述范文
流涕患者病历描述
一、患者基本信息
患者姓名:[姓名]
性别:[性别]
年龄:[年龄]
职业:[职业]
婚姻状况:[婚姻状况]
民族:[民族]
籍贯:[籍贯]
现住址:[具体住址]
入院日期:[具体日期]
记录日期:[具体日期]
病史陈述者:患者本人
可靠程度:可靠
二、主诉
反复流涕[X]年,加重[X]天。
三、现病史
患者自述于[具体时间]无明显诱因下开始出现流涕症状,初始为少量清涕,未予重视,未行特殊处理。此后流涕症状反复发作,多在受凉、接触刺激性气味或季节交替时出现,发作时流涕量较多,呈清水样,有时可伴有鼻痒、打喷嚏,一般无明显发热、咳嗽、咽痛等不适。曾自行服用抗组胺药物(具体药物及剂量不详),症状可稍有缓解,但仍时有发作。
近[X]天来,患者流涕症状明显加重,流涕量增多,呈水样涕,不间断自鼻腔流出,伴有频繁打喷嚏,每天发作次数可达数十次,鼻痒明显,以双侧鼻翼及鼻尖部为著,严重影响日常生活及睡眠。同时自觉嗅觉减退,对常见气味的辨别能力下降。无明显头痛、头晕,无发热、咳嗽、咳痰,无咽痛、咽干,无眼部瘙痒、流泪等症状。患者自起病以来,精神、食欲尚可,睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显变化。
四、既往史
1.一般健康状况:既往体质一般,否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史。
2.传染病史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。
3.预防接种史:按计划进行预防接种。
4.手术、外伤史:否认手术、外伤史。
5.输血史:否认输血史。
6.药物过敏史:否认药物过敏史。
7.食物过敏史:否认食物过敏史。
五、个人史
1.出生及居住情况:出生并长期居住于本地,否认疫区、疫水接触史。
2.生活习惯:生活规律,吸烟[X]年,平均[X]支/天;偶尔饮酒,否认其他不良嗜好。
3.职业及工作条件:从事[具体职业]工作,工作环境中无明显粉尘、化学物质等接触史。
4.冶游史:否认冶游史。
六、婚育史
1.婚姻状况:已婚,配偶体健。
2.生育情况:育有[X]子/女,均体健。
七、家族史
1.父母均健在,否认家族性遗传病史。
2.家族中无类似流涕、鼻痒等症状患者。
八、体格检查
1.生命体征
体温:36.5℃
脉搏:78次/分
呼吸:18次/分
血压:120/80mmHg
2.一般情况
发育正常,营养中等,神志清楚,精神尚可,自动体位,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。
3.头部及其器官
头颅无畸形,头发分布均匀。双眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。鼻外形正常,双侧鼻翼无煽动,鼻前庭皮肤无红肿、糜烂,双侧鼻腔黏膜苍白、水肿,以中鼻道及下鼻甲明显,可见大量清水样分泌物,堵塞部分鼻腔,鼻窦区无压痛。口唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡,牙龈无红肿,伸舌居中,咽部黏膜轻度充血,双侧扁桃体无肿大,咽后壁可见少量淋巴滤泡增生。
4.颈部
颈软,无抵抗,双侧颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。
5.胸部
胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动对称,语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。
6.心脏
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处,无震颤,心界不大,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
7.腹部
腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,约4-5次/分。
8.脊柱四肢
脊柱无畸形,活动自如,四肢关节无红肿、疼痛,活动正常,双下肢无水肿。
9.神经系统
生理反射存在,病理反射未引出。
九、实验室及辅助检查
1.血常规:白细胞计数6.5×10?/L,中性粒细胞百分比55%,淋巴细胞百分比35%,嗜酸性粒细胞百分比8%(参考值0.5%-5%),血红蛋白130g/L,血小板计数200×10?/L。
2.鼻分泌物涂片:可见大量嗜酸性粒细胞。
3.过敏原检测:吸入组过敏原检测显示,对尘螨、花粉过敏;食物组过敏原检测未见明显异常。
4.鼻窦CT扫描:双侧鼻窦未见明显异常密度影,窦壁骨质结构完整,双侧鼻腔黏膜增厚,以中鼻道及下鼻甲为著。
十、初步诊断
1.变应性鼻炎
依据:患者反复流涕、鼻痒、打喷嚏等症状,多在接触过敏原后发作,鼻黏膜苍白、水肿,鼻分泌物涂片可见大量嗜酸性粒细胞,过敏原检测提示对尘螨、花粉过敏,故考虑变应性鼻炎诊断明确。
2.慢性咽炎
患者咽部黏膜轻度充血,咽后壁可见少量淋巴滤泡增生,结合患者长期流涕,鼻涕倒流刺激咽部,可导致慢性咽炎