中国民航大学空管学院空管系统的人为差错空管中的人为差错第1页，共22页，星期日，2025年，2月5日4.1人为差错的概念1.人为差错定义人的差错一般指的是可能或已经导致系统负面效应的人的行为（或不作为）。人为差错的形成包括：主观因素和客观因素两方面。第2页，共22页，星期日，2025年，2月5日主观因素：粗心大意、理解能力、判断能力、记忆能力、急躁情绪、侥幸心理、虚荣心理；不良作风、安全意识、技术水平、操作能力、身体素质及心理素质等。客观因素：无章可循、资料不全、资料错误、工具设备、管理不善、培训不足、思想教育、习惯势力、工作交接、信息交流、工作环境、工作时间、疲劳作业、企业安全文化等等。第3页，共22页，星期日，2025年，2月5日2.人为差错的特点（1）人的差错的随机性与重复性人的差错常在不同甚至相同条件下重复出现。其根本原因之一就是人的能力与外界需求的不匹配。人的差错不可能完全消除，但可以通过有效手段尽可能避免。（2）人的差错往往是情景环境驱使的人的差错产生除了与人的自身素质、个性、经验、培训水平等有关外，还直接受到工作环境设计不良等因素的影响。硬件的失效、虚假的显示信号和紧迫的时间压力等因素会极大地诱发人的非安全行为。第4页，共22页，星期日，2025年，2月5日（3）人的差错具有可修复性人的差错行为会导致系统的故障或失效，然而在系统运行异常时，人能通过系统的反馈功能或自身的感知意识与认知能力，发现与解决系统存在的问题，或者及时恢复自身的失误动作。第5页，共22页，星期日，2025年，2月5日3.差错冰山理论/海因里希法则特别重大事故事故事故征候不安全事件差错冰山理论第6页，共22页，星期日，2025年，2月5日从差错冰山理论我们可以得到这样的启示：所有重大事故都是冰山露出水面的一角，在水面以下还有许多未发展成为事故的事故征候，每个事故征候的下面还有许多未发展成为事故征候的不安全事件。要减少事故的发生，即减少冰山露出水面的部分，需要缩小冰山水面以下的体积，即减少各类事故征候和不安全事件的发生。第7页，共22页，星期日，2025年，2月5日海因里希法则在1件重大的事故背后必有２９件轻度的事故，还有３００件潜在的隐患。可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失第8页，共22页，星期日，2025年，2月5日4.2人为差错的类型1.设计引发的人为差错在原始设计上设施设备的缺陷或者有关程序上的缺陷都可能导致飞行事故或者飞行事故征候的发生。第9页，共22页，星期日，2025年，2月5日2.人的不安全行为人的不安全行为包括差错和违规。差错和违规的共同点是当事人都不想造成不良后果；不同点是违规当事人事先知道、有意偏离了安全操作程序、标准或规章；而差错当事人事先不知道，无意所为。差错分为：失误、遗忘和错误。第10页，共22页，星期日，2025年，2月5日（1）失误、遗忘和错误失误（slips）：没有按照预定或者计划实施的行为。例如，抄写航班号时数字颠倒，或者进程单高度顺序弄乱。遗忘（lapses）：在工作中因信息追溯或回忆而产生的差错。例如，管制员解决冲突飞机的同时，忘记其他飞机的调整。错误（mistake）：一种由于错误的计划或者意图所带来的特定类型的差错。也就是自以为正确的事情，而事实上却是错误的。例如，起飞指令错发。第11页，共22页，星期日，2025年，2月5日（2）违规故意偏离安全操作程序、标准和规章。违规行为可以分为四类：例行违规，也叫习惯性违规，指在违规者的同事中，违反规则、程序或指令的行为已经成为一种普遍现象。情景违规，由工作场所或环境中某些因素造成的违规，包括工作量、时间压力、员工数量、设备可用性，以及组织机构无法控制的外在因素，例如天气等。异常违规，一般情况下很少出现，仅在异常情况，例如紧急情况下才出现的违规现象。乐观性违规，这类违规常由于好奇、厌倦或寻求刺激产生。第12页，共22页，星期日，2025年，2月5日4.3Reason模型1991年，英国Manchester大学JamesReason博士通过对世界上发生的重大事故调查分析后，提出了航空事故理论模型，即Reason模型。航空生产是有组织的系统活动，这些组织可以分成不同的层面，决策层、管理层、先决条件、生产活动和防线。差错分析的新概念：个人--?组织、管理第13页，共22页，星期日，2025年，2月5日从系统的高度看，每个层面的组织活动与事故的最终发生都有关系。在每个层面上都存在漏洞，不安全因素就像