基本信息

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文档摘要

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代打病例委托书

XXXX省立医院：

我是钱XX（身份证号码:____________），是病人XXXX的家属，现在已出院，需要打印病历用于报销，由于已回老家农村，距，距离贵院700多公里，不能亲自回去打印病历相关事宜（以下简称“事项”），特委托黄XX（身份证号码:____________）为我的授权代理人，全权代表我办理相关事项。

委托期限：_______年____月____日至上述事项办结为止。

委托人(签章)：_________

受托人(签字)：_________

__________年____月____日