口腔修复病历书写规范
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CONTENTS
目录
01
病历基础规范
02
检查与评估记录
03
修复方案设计
04
治疗过程记录
05
术后管理与随访
06
质量控制与存档
01
病历基础规范
病历书写基本原则
准确性
完整性
清晰性
时序性
病历记录应准确反映患者病情和口腔修复情况，避免主观臆断和误导信息。
病历书写应清晰易读，使用专业术语和规范表述，避免模糊和涂改。
病历应包含患者基本信息、口腔检查、诊断、治疗计划、治疗过程和效果等全部内容。
病历记录应按照时间顺序进行，反映患者口腔修复的治疗过程和效果。
患者信息完整性要求
基本信息
口腔状况
医学史
辅助检查结果
包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
详细记录患者口腔状况，包括牙齿缺失、龋齿、牙周病、口腔黏膜病变等。
记录患者的口腔治疗史、用药史、过敏史等，为口腔修复提供参考。
包括X光片、CT、MRI等辅助检查结果，帮助医生更全面地了解患者病情。
法律与伦理条款
隐私保护
严格保护患者隐私，避免泄露患者个人信息和病情。
知情同意
医德医风
在进行口腔修复治疗前，应充分告知患者治疗方案、风险、费用等，并征得患者或其法定代理人的书面同意。
医生应遵循医德规范，尽职尽责为患者服务，尊重患者权益和人格尊严。
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02
检查与评估记录
口腔功能检查要点
牙列
观察牙列的整齐度、咬合关系及牙齿缺失情况。
01
口腔软组织
检查口腔黏膜、舌、唇、颊、腭等部位有无异常。
02
颞下颌关节
检查关节运动是否自如，有无疼痛、弹响或杂音。
03
咀嚼功能
评估患者咀嚼效率和咀嚼习惯，确定缺失牙对咀嚼功能的影响。
04
修复体适应症分析
缺失牙情况
剩余牙体组织
牙周状况
美学要求
根据缺失牙的数量、位置、咬合关系等，判断修复体的适应症。
评估牙周组织的健康状况，判断能否进行修复体修复。
评估剩余牙体组织的强度和稳定性，确定是否需要加固或保护。
根据患者的面型和美学需求，确定修复体的颜色、形态等。
影像学资料标注
牙片
全景片
口腔CT
颞下颌关节片
标注缺失牙、龋坏牙、牙周病变等牙齿的位置、范围和程度。
全面了解牙齿排列、咬合关系及颌骨情况，标注重要解剖结构。
提供三维影像信息，辅助评估颌骨密度、牙根形态及与周围组织的关系。
观察颞下颌关节的形态和动态变化，评估关节功能状况。
03
修复方案设计
治疗目标与计划制定
根据患者的口腔状况、牙齿缺失或损伤情况，初步诊断需要修复的部位和程度。
初步诊断
根据初步诊断，制定详细的治疗方案，包括治疗步骤、材料选择、预期效果等。
治疗方案
根据治疗方案，制定具体的治疗计划，包括治疗时间、治疗次数、费用预算等。
治疗计划
修复体类型选择依据
牙齿颜色与形态
选择与患者牙齿颜色、形态相匹配的修复体，以达到自然美观的效果。
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04
03
01
牙列缺损情况
根据牙列缺损情况，选择固定或可摘的修复体，以恢复牙列的完整性和功能。
牙体缺损情况
根据牙体缺损情况，选择适合的修复体类型，如嵌体、冠、桥等。
口腔环境
考虑患者的口腔环境，如牙周健康状况、口腔卫生习惯等，选择适合的修复体材料和类型。
咬合关系调整标准
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修复体应建立稳定的咬合关系，避免牙齿受力过大或咬合不稳定。
咬合稳定
调整修复体的牙合曲线，使其与天然牙列协调一致，保持口腔的整体美观。
牙合曲线
修复体应恢复患者的咀嚼功能，提高咀嚼效率。
咀嚼效率
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02
修复体与天然牙之间应建立合适的咬合接触，避免咬合过高或过低导致的不适。
咬合接触
04
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治疗过程记录
术前准备与知情同意
口腔检查
检查患者口腔状况，包括余留牙齿、牙槽骨、软组织等的情况，为修复治疗做准备。
01
知情同意
向患者详细介绍治疗方案、预期效果、可能的风险及费用，并获取患者的知情同意。
02
术前评估
评估患者的全身状况，确保患者能够耐受修复治疗。
03
临床操作步骤细化
牙体预备
取模与制作
试戴与调整
粘接与固定
按照修复要求，对患牙进行磨削、修整，以恢复牙齿的正常形态和功能。
使用合适的印模材料，制取精确的口腔模型，并根据模型制作修复体。
将修复体试戴在患者口腔中，检查其密合度、咬合关系等，并进行必要的调整。
使用专业的粘接材料，将修复体固定在患者口腔中，确保其稳定、牢固。
材料选择
材料性能
根据修复体的类型、患者口腔状况等因素，选择合适的修复材料，如金属、陶瓷、树脂等。
介绍所选材料的物理性能、化学性能及生物相容性，确保材料的安全性和可靠性。
材料使用与参数说明
参数设置
详细记录修复过程中使用的设备参数，如磨削速度、温度等，以确保治疗过程的精确性和可控性。
材料使用注意事项
提醒医生在使用材料时需注意的事项，如材料的储存条件、操作方法等，以确保材料