口腔病例诊疗实例分析
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目录
CATALOGUE
02
临床检查结果
03
诊断与鉴别诊断
04
治疗方案制定
05
治疗实施过程
06
术后追踪管理
01
病例基本信息
01
病例基本信息
PART
患者主诉信息记录
症状变化
主诉症状在出现后的变化情况，如逐渐加重或减轻。
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主诉症状持续的时间，以及是否有间歇性。
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持续时间
主诉症状
患者描述自身口腔问题的主要症状，如疼痛、肿胀、出血等。
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病史采集关键要点
口腔疾病史
患者是否有过类似的口腔疾病及治疗情况。
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用药史
患者是否曾使用过相关药物，包括处方药和非处方药。
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过敏史
患者是否对口腔治疗药物或材料过敏。
03
生活习惯
患者的口腔卫生习惯、吸烟、饮酒、饮食习惯等。
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初诊检查数据存档
口腔检查
影像学检查
实验室检查
照片记录
详细记录口腔内的状况，如牙齿、牙周、黏膜等。
如X光片、CT等，记录口腔内部结构的异常。
如血液检查、口腔微生物检测等，有助于诊断口腔疾病。
初诊时的口腔照片，用于后续治疗对比。
02
临床检查结果
PART
口腔影像学特征
显示牙齿形态、牙根及牙周组织健康状况，有无龋齿、根尖周炎等病变。
牙片影像
全面观察牙齿排列、牙齿数目、牙槽骨吸收情况等，辅助诊断口腔疾病。
全景片
三维重建牙齿、颌骨及周围组织，评估牙齿与颌骨关系、神经分布等。
CBCT（锥形束CT）
牙周探诊指标分析
牙石指数
检测牙石沉积量，辅助诊断牙周病。
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评估牙龈出血状况，反映牙周健康状况。
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牙龈出血指数
牙周袋深度
测量牙龈边缘至牙周袋底的深度，判断牙周组织破坏程度。
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咬合功能评估参数
咬合接触面积
反映牙齿咬合时的接触面积，评估咬合稳定性。
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咬合力度
测量牙齿咬合时的力度，判断咀嚼功能是否正常。
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咬合关系
评估上下牙齿的咬合关系，包括前牙咬合、后牙咬合等。
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03
诊断与鉴别诊断
PART
核心诊断依据提取
病史采集
口腔检查
影像学检查
实验室检查
包括患者的主诉、现病史、既往史、家族史等，特别关注与口腔疾病相关的症状和体征。
观察口腔黏膜、牙齿、牙周组织、舌、唇、腭等部位的病变，评估其形态、颜色、质地、分布等特征。
如X线片、CT、MRI等，可帮助诊断口腔疾病，尤其是龋齿、根尖周炎、囊肿等。
如血常规、血生化、微生物学检查等，有助于确定病变的性质和病因。
常见混淆病症对比
口腔溃疡与口腔癌
口腔溃疡通常具有自限性，而口腔癌则表现为长期不愈的溃疡或肿块。
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鹅口疮与口腔白斑病
鹅口疮为口腔黏膜白色假膜，可擦掉，而口腔白斑病则表现为口腔黏膜上的白色斑块，无法擦掉。
牙周病与牙髓炎
牙周病主要影响牙周组织，而牙髓炎则表现为牙齿疼痛、敏感等牙髓症状。
牙源性与非牙源性疼痛
牙源性疼痛通常与牙齿或牙周组织病变相关，而非牙源性疼痛则可能由其他部位的病变引起。
对于涉及口腔颌面部肿瘤、外伤等复杂病例，建议请口腔颌面外科会诊。
口腔颌面外科
对于患有全身性疾病的患者，如糖尿病、血液病等，建议请内科会诊，以评估患者的全身状况并调整治疗方案。
内科
牙周病是口腔常见疾病之一，建议请牙周科会诊，共同制定治疗方案。
牙周科
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多学科会诊建议
对于儿童口腔疾病，建议请儿科会诊，以了解儿童的生长发育特点和用药情况，制定更加合适的治疗方案。
儿科
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治疗方案制定
PART
基础治疗阶段规划
口腔卫生宣教
教育患者正确刷牙、使用牙线等口腔卫生措施，控制菌斑和牙石的形成。
药物治疗
根据病情选用适当的药物，如抗菌药物、止痛药等，以缓解症状和控制感染。
牙体预备
去除龋坏组织，制备洞形，为充填或修复做准备。
根管治疗
对于牙髓炎或根尖周炎等牙体牙髓病，需进行根管治疗以消除炎症，保存患牙。
手术介入时机选择
对于口腔颌面部急性感染、出血等症状，需及时手术以控制病情发展。
急性期处理
对于无法保留的病灶牙或智齿，应在适宜时期拔除以避免进一步影响。
病灶牙拔除
对于口腔颌面部的囊肿和良性肿瘤，应根据病情选择合适的时间进行手术切除。
囊肿和肿瘤切除
对于牙颌畸形严重的患者，需通过正畸正颌联合治疗来改善咀嚼功能和面部美观。
正畸正颌联合治疗
修复方案备选设计
充填修复
对于龋齿、楔状缺损等牙体缺损，可选择充填材料进行修复，以恢复牙齿形态和功能。
嵌体修复
对于牙体缺损较大，充填材料难以固位或美观效果不佳的情况，可选择嵌体修复。
冠修复
对于牙体缺损较大、牙齿强度降低或需要进行根管治疗后的牙齿，可选择冠修复来保护牙齿并恢复其形态和功能。
种植修复
对于牙齿缺失的情况，可选择种植牙进行修复，以恢复牙齿的咀嚼功能和美观效果。同时，还可根据患者的实际情况和需求，选择活动义齿或固定义齿等修复方式。
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