胃穿孔疾病查房
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02
临床表现
01
疾病概述
03
诊断流程
04
治疗策略
05
护理重点
06
病例分析
疾病概述
01
定义与病因分类
01
定义
胃穿孔是指胃壁全层破裂，导致胃内容物进入腹腔，引起急性腹膜炎的疾病。
02
病因分类
消化性溃疡穿孔、胃癌穿孔、外伤性穿孔、医源性穿孔等。
病理生理机制
胃壁由内向外分为黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层，胃穿孔时胃壁全层破裂，胃内容物进入腹腔。
胃壁破裂
急性腹膜炎
感染性休克
胃内容物中的胃酸、胆汁、食物等刺激性物质进入腹腔，引起急性腹膜炎，表现为剧烈腹痛、腹肌紧张、反跳痛等症状。
若腹膜炎未得到及时治疗，可引发感染性休克，表现为血压下降、心率加快、呼吸困难等症状，严重者可危及生命。
流行病学特征
发病率
性别差异
发病年龄
地域分布
胃穿孔在消化道穿孔中发病率较高，尤其在消化性溃疡患者中更为常见。
胃穿孔的发病年龄多为中老年人，但近年来也有年轻化的趋势。
男性发病率高于女性，可能与男性饮酒、吸烟、饮食不规律等因素有关。
胃穿孔的发病地区差异较大，可能与地区饮食习惯、气候等因素有关。
临床表现
02
典型症状识别
突发的剧烈腹痛
胃穿孔时，患者会突然感到剧烈的腹痛，疼痛部位可能从上腹部开始，逐渐蔓延至全腹。
腹痛伴随其他症状
腹痛的扩散
胃穿孔时，腹痛通常会伴随恶心、呕吐、腹胀、发热等症状。
胃穿孔后，腹痛可能会逐渐扩散至全腹，并可能出现腹壁紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征。
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体征与辅助检查
胃穿孔时，患者可能出现面色苍白、出冷汗、脉搏细速等休克症状，同时腹部可能出现压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征。
体征表现
X线检查是胃穿孔的重要诊断手段，可见膈下新月形游离气体影；B超检查可发现腹腔内液体增多或气腹；血常规检查可发现白细胞计数升高。
辅助检查
腹腔穿刺是胃穿孔的重要诊断方法，可抽出腹腔内液体，若液体呈浑浊、脓性，可提示腹腔感染。
腹腔穿刺
鉴别诊断要点
急性胆囊炎常表现为右上腹疼痛，Murphy征阳性，B超检查可发现胆囊增大、壁增厚等。
急性胆囊炎
急性胰腺炎
急性阑尾炎
急性胰腺炎常表现为左上腹疼痛，疼痛可向背部放射，血淀粉酶和脂肪酶升高，B超和CT检查可发现胰腺肿大、渗出等。
急性阑尾炎常表现为转移性右下腹痛，麦氏点压痛、反跳痛，血常规检查白细胞计数升高，B超检查可发现肿大的阑尾或脓肿。
诊断流程
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检查胃穿孔时最常用的影像学方法，能够观察到腹腔内游离气体、气腹以及腹腔内脏器的情况。
影像学检查方法
腹部平片
对胃穿孔的诊断具有较高的敏感性和特异性，能够清晰地显示腹腔内游离气体、气腹、腹腔积液以及胃壁缺损的位置和大小。
腹部CT
可用于胃穿孔的辅助诊断，能够发现腹腔内游离气体和腹腔积液，但效果不如平片和CT。
超声检查
实验室检测指标
血常规
胃液检测
血液生化
胃穿孔后，白细胞计数和中性粒细胞比例通常会升高，表明存在感染。
胃穿孔可能导致电解质紊乱和酸碱失衡，因此需检测血钠、血钾、血氯、血钙等指标，以及动脉血气分析。
通过胃液分析，可以判断胃液的酸度、颜色、透明度等，有助于胃穿孔的鉴别诊断。
临床诊断标准
病史
患者通常有胃溃疡、胃癌、外伤等胃穿孔的诱因或基础疾病。
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01
体征
患者腹部出现压痛、反跳痛和腹肌紧张等腹膜炎体征，肠鸣音减弱或消失。
症状
患者常出现突发的上腹部剧烈疼痛，疼痛可迅速扩散至全腹，伴有恶心、呕吐、腹胀等症状。
影像学和实验室检测
结合腹部平片、CT等影像学检查和血常规、胃液检测等实验室检测，可明确诊断胃穿孔。
治疗策略
04
保守治疗适应证
早期胃穿孔
穿孔小、症状轻微、无弥漫性腹膜炎。
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病人情况差
高龄、合并严重心肺疾病、手术风险高。
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穿孔时间较长
已超过24小时，且腹膜炎已局限。
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手术干预方案
适用于穿孔较小、周围组织水肿较轻的患者。
穿孔缝合术
适用于穿孔较大、周围组织水肿严重或合并溃疡的患者。
胃大部切除术
具有创伤小、恢复快的优点，适用于较小穿孔或难以确诊的病例。
腹腔镜手术
术后管理规范
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密切监测血压、心率、呼吸等生命体征，确保患者平稳。
生命体征监测
术后初期禁食，待肠蠕动恢复后开始进食流质，逐渐过渡到半流质和普食。
饮食调整
保持伤口清洁、干燥，定期更换敷料，防止感染。
伤口护理
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密切观察患者是否出现腹腔感染、肠梗阻等并发症，及时进行处理。
并发症防治
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护理重点
05
术前护理评估
密切监测患者血压、心率、呼吸等生命体征，及时发现休克或胃内容物流入腹腔引起的急性腹膜炎。
生命体征监测
腹部体征观察
术前准备
观察患者腹部是否出现压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征，以及肠鸣音的变化。