最新指南下急性缺血性卒中静脉溶栓推荐意见的深度解析
凿凿有据：细数阿普酶在AIS患者中静脉溶栓的循证证据
AIS再灌注治疗的早期目标是恢复缺血区域的血流灌注，静脉溶
栓是最有效地恢复脑血流的措施之一，因而静脉溶栓药物一直是研究
热点。其中，阿普酶作为静脉溶栓的金标准药物，在AIS患者中静
脉溶栓的疗效与安全性已被多年的临床实践和大量研究验证。
一阿普酶在溶栓时间上的探索
1发病4.5h时间窗内的AIS患者
一项包含10项随机对照(RCT)研究的系统综述表明⑵，在发病
4.5h内予以阿普酶溶栓治疗可减少死亡或niRS3?6分的患者比例，
并且在发病3h内接受溶栓的患者获益更多。尽管7?10d内症状性颅
内出血(sICH)及死亡的患者比例增加，但总体获益明显。
另一项包含9项RCT研究的荟萃分析证实⑶，发病3h内阿普
酶静脉溶栓组3个月或6个月良好功能结局(mRS0~1)的比例高于
对照组(32.9%vs23.1%)；在发病3?4.5h的AIS患者中，这一优
势仍然存在(35.3%vs30.1%)o尽管阿普酶增加了7?10d内sICH
及死亡比例，但对远期病死率无显著影响。
基于此，指南给出了相应的推荐意见⑴：
对缺血性卒中发病4.5h内的患者，应按照适应
*旨南6奎证、禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者，尽快
丁曰I刊建以给予阿普酶静脉溶栓治疗(I级推荐，A级
证据)。
2末次正常时间超过4.5h(包括醒后卒中及发病时间不明)的患
者
A.WAKE-UP研究
WAKE-UP研究探索了发病时间不明且DWI-FLAIR不匹配的AIS患
者使用阿普酶静脉溶栓治疗的有效性和安全性。主要疗效终点结果
显示，相较于安慰剂组，静脉溶栓组患者90天mRS0~1的患者比例
更高(53.3%vs41.8%,P=0.02)⑷。
B.EXTEND研究
EXTEND研究探索了在卒中发病4.5?9h或醒后卒中(从睡眠中
点算起9h内)的AIS患者在CT/MR灌注筛选下静脉溶栓的获益及风
险。主要终点结果显示，阿普酶静脉溶栓组患者90天mRS0?1的
比例显著高于对照组(35.4%vs29.5%,P二0.04)⑸。
C.荟萃分析1
一项纳入EXTENDEPITHET以及ECASS-4研究中应用多模影像筛
选发病4.5?9.Oh且适宜静脉溶栓的AIS患者的荟萃分析显示，静脉
溶栓后的患者90天mRS0?1的比例高于安慰剂组(36%vs29%,
[OR]1.86,95%CI1.15~2.99,P=0.011)⑹。尽管sICH比例更高,但
不影响静脉溶栓的净获益。
D.荟萃分析2
另一项纳入THAWSWAKE-UPEXTEND和ECASS-4中的醒后卒中
患者的荟萃分析得出，阿普酶静脉溶栓组较对照组的90d预后良好
的患者比例更高（47%vs39%,调整后OR1.49,95%CI1.10~2.03,
P=0.Oil）L7J0
基于此，指南给出了对发病时间未明的AIS患者的溶栓意见⑴：
r
对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性
土匕南4奎缺血性卒中患者，如果不能实施或不适合机械
十曰用建以取栓，可结合多模影像学评估是否可给予静脉
溶栓治疗（II级推荐，B级证据）。
在临床中，由于患者情况各异，静脉溶栓适应证不能包含所有情
况，因此对于特殊情况下的患者，需结合患者情况个体化考虑是否接
受溶栓治疗，而阿普酶在特殊患者中的应用也积累了相应的循证证
据。
阿普酶在特殊情况下的静脉溶栓
1高龄患者
对于发病4.5h内的患者，荟萃分析结果表明，80岁以上与80
岁以下患者接受阿普酶静脉溶栓的有效性相似，特别是发病3h内
接受溶栓治疗的患者