临床大量腹腔穿刺要点及肝肾综合征、自发性腹膜炎等疾病注意事项

大量腹腔穿刺

腹腔穿刺后循环功能障碍（post-paracentesiscirculatorydysfunction，PPCD）是LVP常见并发症，由有效血容量的急剧减少引起。PPCD不仅可以加速腹水再积聚，还能诱发低钠血症、肾功能障碍、肝性脑病等并发症，增加患者的死亡风险。

目前，针对LVP后HA的应用基本达成共识。其可有效预防PPCD的发生，且效果较其他扩容液和血管收缩药更好，甚至在降低患者死亡率方面，HA也得出了积极结果。然而，针对腹腔穿刺5L的患者是否需要HA治疗，目前尚未达成一致。鉴于临床中，单次腹腔穿刺放腹水量达5L的情况并不常见，因此，对这一问题的探讨更具价值。EASL实践指南指出，尽管腹腔穿刺5L的患者发生PPCD的风险较低，仍建议接受HA治疗；而英国BSG/BASL实践指南却建议，除非存在慢加急性肝衰竭，否则此类患者无需特殊治疗。综上，建议输注HA预防LVP（5L）后的循环功能障碍；对于慢加急性肝衰竭或急性肾衰竭的肝硬化患者，腹腔穿刺5L可以考虑输注HA。推荐的HA用量为8g/L，根据具体放腹水的量计算。此外，针对需要利尿剂治疗的单纯性腹水患者，在不考虑费用和药品供应的前提下，建议长期输注HA（40g/w）以缓解腹水、预防其他肝硬化并发症及改善患者预后。

肝肾综合征

HA可用于HRS-AKI（acutekidneyinjury，急性肾损伤）与肾前性AKI的鉴别。

肾前性AKI患者常存在失血或体液丢失过多，导致有效血容量减少，血压下降，引起肾脏灌注不足。经充分扩容后，大多可以缓解。而HRS-AKI多继发于循环功能障碍导致的功能性肾衰竭，扩容常无明显改善。ICA建议HA用法用量为1g/kg，每日最大剂量100g，至少应用2天。2）HA可用于HRS的治疗。晚期肝硬化患者循环功能障碍，导致有效血容量明显减少，引起肾脏低灌注和肾内血管收缩，造成肾功能衰竭。与单用血管活性药相比，HA联合治疗可提高整体疗效，降低肌酐水平，升高动脉压，并改善患者预后。关于HA的推荐剂量，目前各指南共识存在差异。ICA建议第1天应用HA1g/kg（最大剂量100g/d），之后20～40g/d。当血清白蛋白水平45g/L，可以停止输注。EASL则建议HA1g/kg应用2天，之后维持20～40g/d直至患者完全缓解（如血清肌酐1.5mg/dL）或14天。综上，建议输注HA用于HRS的鉴别诊断和治疗。鉴别推荐剂量为1g/kg（最大剂量100g/d），至少应用2天；治疗推荐剂量为20～40g/d直至患者完全缓解（如血清肌酐1.5mg/dL）或14天。

自发性腹膜炎

SBP是肝硬化患者最常见的细菌感染类型，其90天死亡率约为20%。目前抗生素联合HA已成为SBP的一线治疗。

HA可抑制炎症和氧化应激反应，并改善血液动力学状态。与单用抗生素相比，HA联合治疗可降低AKI发生率，并更好的改善患者预后，特别是针对基线血清胆红素≥4mg/dL或血清肌酐≥1mg/dL的SBP患者。

针对基线血清胆红素≥4mg/dL或血清肌酐≥1mg/dL的SBP患者，建议输注HA以预防AKI并改善患者预后。诊断时HA每日1.5g/kg，第3天1g/kg。

除上述3种肝硬化并发症建议静脉输注HA外，HA在其他肝硬化并发症（如肝性脑病、低钠血症、感染性休克等）中也可考虑应用，但其具体治疗效果仍有待进一步研究。