中国多发性骨髓瘤诊治指南(2024年修订)摘要
多发性骨髓瘤(MM)是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南在诊断部分检查项目进行了更新；危险分层部分提出了超高危MM的定义；对于大于等于二线复发患者治疗增加了包含嵌合抗原受体T细胞疗法及双特异性抗体等方案的推荐；根据现有的最佳证据治疗建议以不同级别作为推荐。
多发性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤1,2,多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断提升。中国MM诊治指南每2~3年更新1次，这对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。
一、临床表现
MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状[血钙增高(Calciumelevation),肾功能损害(Renalinsufficiency),贫血(Anemia),骨病(Bonedisease)]以及继发淀粉样变性等相关表现。
二、诊断标准、分型、分期
(一)诊断所需的检测项目(表1)
对于临床疑似MM的患者，应完成基本检查项目。在此基础上，有条件者可检测对诊断及预后分层具有重要价值的项目。
(二)诊断标准
综合参考美国国立综合癌症网络(NCCN)及国际骨髓瘤工作组 (IMWG)的指南[7],意义未明单克隆免疫球蛋白病(monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance,MGUS)、冒烟型骨髓瘤(smolderingmultiplemyeloma,SMM)和活动性MM(activemultiplemyeloma,aMM)的诊断标准如表2。如无特殊标注，下文简称的MM是指需要治疗的aMM。其中高危SMM是指SMM中符合以下3条中2条及以上：血清单克隆M蛋白≥20g/L;骨髓单克隆浆细胞比例≥20%;受累/非受累血清游离轻链比≥20者8]。
(三)分型
依照M蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型，进一步可根据M蛋白的轻链型别分为k型和λ型。其中部分罕见类型临床特点如下。
1.IgD型骨髓瘤：约1%~8%,我国稍多见，发病年龄轻、起病重，常合并髓外浸润、肾功能不全、淀粉样变性等临床特征，其中95%为λ型。常规免疫固定电泳鉴定为轻链型时需加做IgD,疗效评估需要依赖尿M蛋白/轻链定量及血清游离轻链(FLC)。
2.IgM型骨髓瘤：占比0.5%,中位年龄为65岁。临床症状与非IgM骨髓瘤类似，常伴高黏滞血症、获得性血管性血友病。需与华氏巨球蛋白血症(WM)及其他可分泌IgM的淋巴瘤鉴别。t(11;14)
阳性比例40%~100%、表达细胞周期素D1(cyclinD1),无MYD88L265P基因突变。
3.双克隆型骨髓瘤：较为罕见，仅占1%,表现出两种不同的单克隆蛋白，包括不同的重链、不同轻链等表现。
4.不分泌型骨髓瘤：血清和尿液免疫固定电泳单克隆免疫球蛋白呈阴性，但克隆性骨髓浆细胞比例≥10%。常以骨破坏起病。
5.寡分泌型MM:血清和尿液免疫固定电泳阳性，但M蛋白量小于可测量范围(血M蛋白量10g/L、尿M蛋白200mg/24h、受累血清FLC100mg/L)。
6.IgE型MM:罕见类型，IgEk型多见，常伴t(11;14),常转化为浆细胞白血病，预后较差。
(四)分期
按照传统的Durie-Salmon(DS)分期体系9、国际分期系统(ISS)[103、修订的国际分期体系(R-ISS)[11、第二次修订的国际分期体系(R2-ISS)[12]进行分期(表3,4,5)。
三、鉴别诊断
MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：MGUS、WM、轻链型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、POEMS综合征等。此外，还需与反应性浆细胞增多症、转移癌的溶骨性病变、浆母细胞性淋巴瘤、单克隆免疫球蛋白相关肾损害(monoclonalgammopathyofrenalsignificance,MGRS)等鉴别