基本信息

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文档摘要

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医保结算单委托书

XXXX省立医院：

我是米XX（身份证号码:____________），是病人XXXX的家属，现在已出院，现在需要结算单用于报销，由于现在回老家农村，距离贵院500多公里，不能亲自回去领取医保结算单（以下简称“事项”），特委托房XX（身份证号码:____________）为我的授权代理人，全权代表我办理相关事项。

委托期限：_______年____月____日至上述事项办结为止。

委托人(签章)：_________

受托人(签字)：_________

__________年____月____日