预防和减少医院相关性感染2025
目标一：正确识别患者身份
（一）严格执行查制度，确保正确的患者实施正确的诊疗行为。应至
少采用两种方式确认患者身份，如姓名、出生日期、病案号等。不得将房
间号、床号作为患者身份识别信息。（二）鼓励应用条码扫描、人脸识别
等身份信息识别技术，但技术手段不得作为识别的唯一依据，且必须结合
口语化查。（三）在实施输血、手术、化疗等关键治疗时，应采用双人、
双向核识别患者身份，并记录核人员信息以备查。（四）核实患者信
息时需患者进行开放式提问，若患者由于病情或能力不足无法应答（如
术中患者、精神疾病、意识障碍、语言障碍等特殊患者、无名患者、新生
儿等），则询问其家属或照护者，同时核实腕带、患者身份证或就诊卡等
信息；若患者无家属或照护者在场，应采用双人核识别患者身份，并记
录核实过程。
目标二：确保用药与用血安全
（一）规范药品全流程管理，强化高警示药品和易混淆药品的贮存、识别
及使用要求，完善不良反应和用药错误监测系统。（二）规范临床用药医
嘱的开具、审核、查、执行和点评流程，严格落实药物重整。（三）强
化特殊管理药品（如麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品）
及高风险药物（如药品类易制毒化学品、抗肿瘤药物）的监管，规范使用
行为，严格执行用药风险文书告知制度。（四）构建抗菌药物、抗肿瘤药
物、中药注射剂、激素类药物及抗凝药物的全周期管理体系，促进合理用
药。（五）严格执行静脉用药调配中心的操作规范，确保审核、查和安
全配送流程的落实。（六）完善输血信息系统，严格规范血型鉴定、用血
指征审核及输注核等关键环节，实现从申请、审核到输注、监测、评价
的全流程闭环管理，促进合理用血。
目标三：强化围手术期安全管理
（一）严格执行手术（包括日间手术）的术前检查、评估及手术安全核查
制度，强化手术风险评估。（二）规范落实术前、麻醉前评估及术后访视
制度，加强围手术期多学科协作。（三）严格执行手术及有创操作的部位
标识流程，由实施手术的医生在患者清醒和知晓的情况下标记手术部位,
并将其纳入术前核流程予以执行。（四）规范围手术期患者转运与交接
流程，明确转运节点和交接内容，确保患者转运安全。（五）加强围手术
期疼痛管理，倡导开展多模式镇痛。（六）建立完善的标本采集、标识、
运输、交接和报告制度，实现标本全流程可追溯管理。
目标四：加强有效沟通
（一）建立医务人员间规范化的信息交接流程，确保医疗信息的连续性、
准确性和及时性。（二）加强跨专业团队协作，重点规范高风险患者交接
班、多学科会诊、紧急事件响应及用药安全信息传递等关键环节。（三）
推行结构化沟通工具，建立电子病历系统与即时通讯平台相结合的多渠道
沟通体系。（四）建立不良事件自愿报告和强制性报告制度，倡导从错误
中学习，持续质量改进，构建公正的患者安全文化。（五）定期开展医务
人员沟通技能培训，重点提升“危急值”报告、复杂病例讨论等场景下的
沟通效率。
目标五：落实临床“危急值”管理制度
（一）落实临床“危急值”报告制度，规范检验、影像、病理等多学科“危
急值”报告流程及记录要求，确保操作流程落实到位。（二）根据医院实
际情况，明确“危急值”报告项目与范围，建立定期更新机制。（三）定
期监测评估“危急值”报告执行情况，重点追踪夜间、节假日等非工作时
间段，以及跨院区转诊患者的报告时效性。（四）实现“危急值”业务全
流程闭环管理，并加强相关培训，完善临床“危急值”管理信息系统。（五）
强化门诊等重点部门“危急值”管理，建立覆盖报告、处置、复查、反馈
的全流程追踪机制，定期开展执行效果评价与质量改进。
目标六：预防和减少医院相关性感染
（一）健全医院感染管理组织体系，重点加强急诊、产房、ICU、血透室
等重点科室感控管理，落实感染监控指标并持续改进。
（二）提高医务人员手卫生依从性，重点加强侵入性操作前、无菌操作前
等关键环节的手卫生管理，配备必要的手卫生设施。
（三）确保侵入性操作安全，规范注射、内镜诊疗、介入操作等全过程无
菌技术管理，强化相关医务人员培训考核。（四）严格执行医疗废物分类、
运送、暂存及处置流程，安全处理医疗废物。（五）强化重点部位感染防
控，重点监测呼吸机、血管导管、导尿管相关感染，以及艰难