基本信息

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文档摘要

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xxxxx有限公司

高处安全作业票

年月日至年月日

高处安全作业票编号:

作业申请单位

作业申请时间

年月日时分

作业地点

作业内容

作业高度

高处作业级别

作业单位

监护人

作业人

作业负责人

第一联：监护人持有第二联：作业所属区域暂存第三联：作业人持有

第一联：监护人持有第二联：作业所属区域暂存第三联：作业人持有

关联的其他特殊作业及安全作业票编号

风险辨识结果

□爆炸性粉尘□蒸汽和架空电线□腐蚀性、有毒有害物质□易燃易爆物质□点火源

□缺氧□高温□高压气体/液体□交叉作业□高处坠落

□其它(请注明):

作业实施时间

自年月日时分至年月日时分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

作业人员身体条件符合要求

2

作业人员着装符合作业要求

3

作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用

4

作业人员携带有工具袋及安全绳

5

现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定

6

垂直分层作业中间有隔离设施

7

梯子、绳子符合安全规定

8

轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求

9

作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固

10

采光、夜间作业照明符合作业要求

11

30m以上高处作业时,作业人员已配备通信、联络工具

12

作业现场四周已设警戒区

13

露天作业，风力满足作业安全要求

14

其他相关特殊作业已办理相应安全作业票

15

其他安全措施：

编制人：

安全交底人

接受交底人

作业负责人意见

签字： 年月日时分

所在单位意见

签字： 年月日时分

审核部门意见

签字： 年月日时分

审批部门意见

签字： 年月日时分

完工验收

签字： 年月日时分