生物多样性影响评价登记表
项目名称
项目投资（万元）
申请单位或个人基本信息
申请单位名称或个人姓名
统一信用代码或个人身份证号
联系人及电话
项目地点（经纬度表示四至范围）
（根据行政区界、自然保护区功能区界、地名、水位线、交通线路或者拐角点坐标等，对拟建设项目的范围和四至界线进行准确、简要的文字描述）
建设内容及建设规模（平方米）
拟施工时间及方式
用地/用海类型及面积（包括按地类分以及永久和临时占地，公顷）
（根据《国土空间调查、规划、用途管制用地用海分类指南（试行）》分类标准，各用地用海分类面积细化填写至二级分类并小计，按照第三次全国国土调查结果确定面积）
项目来源及功能
登记依据
该设施满足本通知第项要求。
主要影响
对景观/生态系统的影响
□无；□弱；□中；□强
对生物群落的影响
□无；□弱；□中；□强
对种群/物种的影响
□无；□弱；□中；□强
对主要保护对象的影响
□无；□弱；□中；□强
对生物安全的影响
□无；□弱；□中；□强
社会因素的影响
□无；□弱；□中；□强
其他影响（如有）
主要的防范或者减缓措施
项目地理位置图
设施平面布置图
所在国家级自然保护区管理机构意见：
国家级自然保护区管理机构
年月日
登记表内容真实性承诺：
本单位/人郑重承诺：
所填写各项内容真实、准确、完整，修筑设施符合《中华人民共和国自然保护区条例》《森林和野生动物类型自然保护区管理办法》《在国家级自然保护区修筑设施审批管理暂行办法》（国家林业和草原局令第50号）的规定，并对因弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果承担全部责任。
申请单位名称（盖章）：_____________________
法定代表人（签字）：_____________________
日期：__________年________月_______日
联系电话：_____________________
或者：
申请人（签字）：
有效证件号码：_____________________
日期：____年____月____日
联系电话：____________________