口腔门诊病历书写规范版
演讲人：
日期:
06
保存与调阅规范
目录
01
病历基本要求
02
内容结构规范
03
专业术语使用
04
格式标准化要求
05
质控管理机制
01
病历基本要求
书写及时性规范
病历应当在患者就诊时及时书写
确保患者信息的准确性和时效性，避免因信息遗漏或错误而导致的医疗纠纷。
01
病历应当在规定时间内完成
按照相关规定，及时完成病历的书写和归档，确保病历的完整性和可追溯性。
02
内容完整性标准
病历应当包含患者的基本信息
如姓名、性别、年龄、联系方式等，以便医生在后续诊疗中快速了解患者情况。
病历应当记录患者的病史和症状
包括主诉、现病史、既往史、过敏史等，为医生提供足够的诊断依据。
病历应当包含检查和诊断结果
详细记录患者的检查结果、诊断结论以及治疗方案，为医生的后续治疗提供依据。
病历应当包含医嘱和患者告知
记录医生对患者的治疗建议、用药情况以及患者对此的反馈和意愿，确保医患沟通顺畅。
客观真实性原则
病历应当真实记录患者的病情和诊疗过程
医生应当客观地描述患者的病情、症状、体征以及诊疗过程，避免主观臆断和夸大其词。
病历应当准确反映医生的诊疗水平
病历应当避免涂改和篡改
医生在记录病历时，应当准确反映自己的诊疗思路、诊断依据和治疗方案，以便其他医生参考和评价。
病历一旦完成，应当严格管理，避免随意涂改和篡改，确保病历的原始性和真实性。
1
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3
02
内容结构规范
主诉与现病史记录
主诉
简明扼要地记录患者最主要的就诊原因，包括症状、部位、持续时间等。
01
现病史
详细记录患者发病的时间、症状、演变过程、治疗情况、用药情况及效果等。
02
既往病史
记录患者以前的口腔疾病史、手术史、过敏史等。
03
家族史
询问并记录患者家族中是否有口腔疾病史。
04
口腔专科检查要点
口腔检查
颞下颌关节检查
颌面部检查
口腔功能检查
详细记录口腔内牙齿、牙周、舌、口腔黏膜、唾液分泌等状况。
检查颌面部皮肤、对称性、淋巴结等。
检查关节运动、弹响、疼痛等。
咀嚼、吞咽、发音等功能的检查。
诊断与治疗计划
诊断
治疗计划
风险评估
患者教育
根据检查结果，结合患者病史，给出初步诊断。
制定详细的治疗方案，包括治疗目的、步骤、药物使用、预期效果等。
评估治疗可能产生的风险，并制定应对措施。
向患者说明病情、治疗方案及注意事项，提高患者依从性。
03
专业术语使用
标准化疾病名称
使用国际通用的疾病名称，如龋齿、牙髓炎等，避免使用俗称或地域性名称。
龋齿
包括牙龈炎、牙周炎等，统一使用标准名称以便交流和统计。
牙周病
如口腔溃疡、口腔白斑等，确保名称准确、规范。
口腔黏膜病
临床操作描述规范
口腔检查
详细记录牙齿、牙周、黏膜等部位的检查结果，如牙齿松动度、龋坏程度等。
01
治疗过程
准确记录治疗过程中的操作步骤，如充填、拔牙、根管治疗等，以及所用材料。
02
用药记录
详细记录所用药物的名称、剂量、用药方式等信息，确保用药安全有效。
03
避免口语化表达
避免随意缩写
应使用全称或规范的简写形式，确保病历的准确性和可读性。
03
如“有点松动”、“稍微疼”等，应使用具体指标或程度词进行描述。
02
避免模糊不清的表述
避免使用方言或俚语
如“烂牙”、“牙窟窿”等，应使用规范的医学术语。
01
04
格式标准化要求
页面布局与分区
页面设置
标题区域
主体内容区域
备注区域
病历页应设置为A4纸张大小，页边距上下各2.5厘米，左右各3厘米。
位于页面上部，应包含患者姓名、性别、年龄等基本信息。
记录患者的口腔状况、诊断、治疗计划及操作过程。
位于页面下部，用于记录特殊事项、医嘱等。
医师签名与日期
每次就诊结束后，医师应在病历上签署全名及医师编号。
医师签名
日期应准确记录患者就诊的具体时间，采用24小时制。
日期记录
修改与补充规范
修改要求
发现病历记录有误时，应在错误处用双划线划去，在其上方或后方书写正确内容。
01
补充要求
对于未记录或遗漏的内容，应在病历上适当位置进行补充，并注明补充时间。
02
禁止涂改
任何情况下，病历上不得出现涂改、擦除或伪造的情况。
03
05
质控管理机制
病历自查流程
自查结果处理
发现问题及时更正，确保病历质量。
03
包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、检查、诊断、治疗等方面。
02
病历自查内容
病历自查制度
医生在书写病历后，需自行审查，确保内容完整、准确。
01
科室定期审核
审核周期
审核人员
审核方式
审核结果处理
科室定期组织病历审核，确保病历质量。
由科主任或高年资医生负责审核。
抽查或全面检查，确保病历质量。
发现问题及时整改，并进行分析、讨论，提高病历质量。
问题整改追踪
发现问题后，及时下达整改通知，明确整改要求。
整改通知
医生需