外科护理病历管理要点
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目录
CATALOGUE
02
术前护理记录
03
术后观察重点
04
用药管理规范
05
感染控制措施
06
出院护理指导
01
病历基本要求
01
病历基本要求
PART
病历书写应当按照规定的格式和要求进行，包括患者基本信息、病史、诊断、治疗、护理等内容。
规范书写格式与标准
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，字迹清晰、表达准确、无涂改。
病历中涉及的计量单位、符号、缩写等应当按照相关规定书写，确保准确无误。
信息项目完整性要求
病历中的各项记录应当相互衔接，避免出现矛盾或遗漏。
病历中各项信息应当准确无误，能够反映患者真实病情和诊疗过程。
病历应当包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、体格检查、诊断、治疗、护理、抢救记录等。
01
02
03
医护双签名法律效力
病历应当由医师和护士分别签名，确认病历的真实性和准确性。
01.
医师和护士签名应当清晰、规范，与病历中的其他字迹保持一致。
02.
病历中的任何修改都应当有医师或护士的签名和盖章，以确保病历的法律效力。
03.
02
术前护理记录
PART
术前健康评估要点
生命体征评估
病情评估
过敏史评估
术前检查
心率、血压、呼吸、体温等。
疾病诊断、手术方案、手术部位、麻醉方式等。
药物、食物、接触物等过敏史。
血常规、凝血功能、心电图等必要检查。
疾病知识教育
病因、症状、手术治疗等。
01
术前准备指导
饮食、备皮、沐浴、更换病员服等。
02
术前用药指导
抗生素、镇静剂等药物的使用及注意事项。
03
心理护理
缓解患者紧张情绪，增强信心。
04
术前宣教内容框架
手术器械清点规范
手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后。
清点时机
器械、敷料、缝针等物品的数量及完整性。
清点内容
由器械护士和巡回护士共同清点，并记录在清点单上。
清点方法
严格遵守清点制度，确保物品数目准确无误。
清点要求
03
术后观察重点
PART
生命体征监测频率
血压
术后每小时测量一次，稳定后每四小时测量一次。
01
心率
术后持续监测，注意心率的变化和节律。
02
呼吸
观察患者的呼吸频率、深度和节律，保持呼吸道通畅。
03
体温
定期测量体温，尤其是术后第一天，注意有无发热现象。
04
伤口渗液记录方法
记录伤口渗液的量，如有大量渗液应及时通知医生。
渗液量
渗液颜色
渗液性质
观察渗液的颜色，如有浑浊、脓性或有异味应及时通知医生。
记录渗液的粘稠度、透明度等性质，如有异常应及时处理。
并发症早期征兆识别
疼痛
感染
出血
功能障碍
观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，警惕并发症的发生。
术后伤口出血是常见的并发症，应密切观察出血量及出血性质。
注意伤口周围的红、肿、热、痛等感染征象，及时采取措施预防感染。
观察患者肢体活动、感觉及排泄功能，及时发现并处理功能障碍。
04
用药管理规范
PART
记录使用抗生素的适应症和病原菌种类，确保合理用药。
抗生素使用指征
定期评估患者抗生素使用效果，及时调整用药方案。
抗生素效果评估
01
02
03
04
详细记录患者抗生素的使用种类、剂量、时间和途径等信息。
抗生素使用记录
加强对耐药菌的监测，为临床用药提供依据。
抗生素耐药性监测
抗生素使用追踪记录
镇痛药物选择
药物剂量个体化
根据患者疼痛程度和类型，合理选择镇痛药物种类。
根据患者疼痛程度和身体情况，制定个体化的镇痛药物剂量方案。
镇痛药物剂量调整原则
镇痛效果评估
定期评估镇痛效果，及时调整药物剂量或更换镇痛药物。
镇痛药物副作用监测
密切观察镇痛药物的副作用，及时采取措施处理。
过敏反应处理流程
过敏反应识别
紧急处理措施
过敏反应记录
后续观察与随访
及时发现并识别患者出现的过敏反应，包括皮疹、呼吸困难等症状。
立即停止使用过敏药物，给予抗过敏药物和急救措施，确保患者生命安全。
详细记录过敏反应的发生时间、症状、处理过程和结果等信息。
对发生过敏反应的患者进行后续观察和随访，确保病情稳定。
05
感染控制措施
PART
消毒前准备
确保切口周围皮肤干净、无污染，采用合适的消毒剂。
01
消毒范围
以切口为中心，向外扩展至少15cm的区域进行消毒。
02
消毒方法
采用擦拭法，确保消毒剂均匀覆盖皮肤，避免留白。
03
消毒后处理
等待消毒剂自然干燥，再进行后续操作。
04
切口消毒操作标准
医疗废物分类管理
感染性废物
包括使用过的敷料、纱布、棉签等，需放入专用感染性废物容器。
01
损伤性废物
如针头、刀片等锐利物品，应放入防刺穿的容器内，避免刺伤人员。
02
药物性废物
过期、淘汰、变质的药物和疫苗等，需按照相关规定进行处理。
03
化学性废物
包括废弃的化学试剂、消毒剂等，需按照化学品处理要求进