《糖尿病肾脏疾病中西医结合诊疗指南》解读
糖尿病肾病(DKD)作为糖尿病主要的微血管慢性并发症之一，其发病率在1型和2型糖尿病患者中分别约为15%～25%和30%～40%。DKD是终末期肾病(ESRD)的重要原因。中医药在早中期DKD中表现独特优势，能调节病情、改善肾功能、提高生活质量。为进一步提高DKD中西医结合诊疗的规范性和科学性，最大化考虑受众获益，同时符合临床应用实际，落地我国国情，使诊疗方案更具公信力并获得国际认可，中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会编写了《糖尿病肾脏疾病中西医结合诊疗指南》[1(下称指南)。
DKD的西医诊断
定义与诊断
DKD是指由糖尿病引起的慢性肾脏病(CKD),临床表现为蛋白尿和/或肾功能减退，并结合病史、临床表现、相关实验室检查，特别是血清免疫学以及影像学检查等排除非糖尿病肾脏疾病(NDKD)。由1型糖尿病(T1DM)引起的DKD为T1DKD,由T2DM引起的DKD为
T2DKD。
指南建议T1DM患者诊断后5年、T2DM确诊时即进行肾脏病筛查，
每年至少1次。筛查的主要指标是UACR以及用CKD-EPI公式计算的肾小球滤过率。诊断标准：排除NDKD后，糖尿病患者在3~6个月内3次重复检查测定中至少2次尿白蛋白/肌酐比值(UACR)增高(30mg/g)和/或eGFR60mL/min/1.73m2即可诊断DKD。正常白蛋白尿DKD临床诊断标准：糖尿病患者3~6个月内3次重复检测中至少2次
UACR30mg/g或尿白蛋白排泄率(UAER)30mg/24小时，但
eGFR60mL/min/1.73m2。
临床分期
对于T1DKD,指南推荐采用Mogensen分期法进行临床分期(证据等级：3a级，推荐强度：B);T1DKD患者自然病史较为清楚，目前国内外均推荐采用此方法对T1DKD患者进行临床分期。
对于T2DKD,指南建议结合eGFR和UACR水平进行临床分期(证据等级：3a级，推荐强度：B)。目前国内外肾脏病、内分泌专科认为G/A分期更为精准实用，可帮助对DKD病情进行功能与损伤程度的评估，同时可帮助预测患者进展至ESRD的风险，并有助于临床上制定有效的DKD疾病管理和防治措施。
表1.T1DKD临床分期
分期特征具体描述
I
Ⅱ
肾小球高滤过和肾脏
GFR增加，病理检查仅见肾小球体积增大肥大期
此期患者无明显的临床表现，静息时，UAER正常(20μg/min),在应激状态或运动时，UAER可轻度升高正常白蛋白尿期(20μg/min),休息后恢复正常。GR正常或轻度增高。肾脏病理表现为肾小球基底膜增厚，系膜区基质堆积
Ⅲ
N
V
早期DKD或持续微量白蛋白尿期
临床DKD或大量白蛋白尿期
UAER持续升高至20-200μe/min,或UACR达30-300mglg,而尿常规检测蛋白多为阴性，可伴血压升高。肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变
白蛋白尿进一步增多，UAER200μg/min,UACR≥300mg或24h尿蛋白定量500mg24h,GFR持续下降。病理上出现典型的Kimmesiel-wilson结节，并出现部分肾小球荒废现象
肾衰竭期
GFR呈进行性下降，甚至15ml-min(1.73m)1,尿毒症症状明显，需要透析治疗。尿蛋白量可因肾小球硬化而减少。病理检查可见普遍的结节性肾小球硬化，并在这一背景下出现多数肾小球荒废现象
注：DKD为糖尿病肾脏病；GFR为肾小球滤过率；UAER为尿蛋白排泄率；UACR为尿白蛋白肌酐比值
表2.T2DKD临床分期
UACR
eGFR[ml·min1+(1.73m2)?1]
A1(正常或稍高)3mg/mmol
30mg/g
A2(微量蛋白尿)3~30mg/mmol
30~300mg/g
A3(大量蛋白尿)30mg/mmol
300mg/g
CKD分期(GI-G5)
90
低危
中危
高危
GI(eGFR正常或偏高)
60~89
低危
中危
高危
G2(eGFR轻度下降)
45~59
中危
高危
极高危
G3a(eGFR轻度至中度下降)
30~44
高危
极高危
极高危
G3b(eGFR中度至重度下降)
15~29
极高危
极高危
极高危
G4(eGFR重度下降)
15
极高危
极高危
极高危
G5(肾衰竭)
预后评估
指南推荐高血压、高血糖、蛋白尿、肾功能减退作为DKD预后评估的关键指标。(证据级别：A级，强推荐)。建议T2DM患者定期检查血脂、血红蛋白、尿酸等水平，监测体重等，对DKD进行预后评估。 (证据等级：B级，弱推荐)。建议酌