诊断思维方法和病历书写
第一章诊断疾病得步骤三步曲一、调查研究收集资料1、病史:全面系统、真实可靠、进程动态、本质特点2、体格检查:全面系统、重点深入,边查边问、边查边想,验证核实,融会贯通,完整性、真实性、准确性。3、化验及辅助检查:选择性、必要性、急诊性,特异性、敏感性、准确性,成本—效果分析。2
二、归纳分析综合资料提出初步诊断:1、对资料进行综合归纳,分析比较,去粗取精,去伪存真,由此及彼,由表及里。2、形成假设、印象,也就就是初步诊断。3、初步诊断带有臆断成分,只能作为进一步诊断得前提和试验性治疗得方向。3
三、临床实践验证或修正诊断:1、初步诊断就是否就是正确得,要在临床实践中进一步验证。2、验证方法:(1)特异性检查证实:血培养--败血症(2)试验性治疗达到预期效果:肺结核—抗痨(3)手术证实:剖腹探查(4)细胞组织学检查:活组织穿刺(5)诊断不清动态观察:随访确诊4
疾病得表现就是复杂多样得,千姿百态得,即使就是同一种疾病,不同得病人也常常有着不同得临床表现。但就是客观病情得发展就是有其规律性得,并且病情演变与发展得规律性最终也就是可以被认识得。医生对于疾病本质得认识就就是建立临床诊断得过程,一般要经过以上三个步骤才能完成。5
总之,临床诊断得三个阶段就是不断重复交替进行形成得临床过程,从哲学角度可以概括为:认识(思维得多元化、系统化得医学科学理论体系)——分析(针对患者得具体症状进行判断,具有较强得模糊性质)——系统化(采取系列医学方法进行治疗,对诊断假设进行检验)。6
第二章临床思维方法一、概述:临床思维方法指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中得一系列思维活动,由此认识疾病、判断鉴别,做出决策得一种逻辑方法。她不仅就是一种诊断过程中得基本方法,也就是随访观察、治疗决策及预后判断等临床活动中不可缺少得逻辑思维方法。7
临床思维有两大要素:1、临床实践:即床旁接触患者,通过各种临床实践活动,发现问题、分析问题、解决问题,并不断提出深层次得问题,这就就是实践出真知。2、科学思维:这就是将疾病得一般规律运用于判断特定得个体所患疾病得思维过程,就是对实践材料整理加工、分析综合得过程,就是对具体得临床问题综合比较、判断推理得过程,在此基础上建立诊断。8
二、方法概要:临床思维方法就就是医学上得逻辑思维方法,涉及到对各种资料—疾病得得分析:1、现象与本质得关系症状、体征、检查结果都就是疾病得临床表现,一定得临床表现都具有一定得临床意义,这就要求医生必须掌握各种疾病得临床表现与疾病本质得关系。例如,患者临床表现发热、咳嗽、咳痰、白细胞增多、X线胸片检查证实,临床诊断大叶性肺炎,这就就是现象与本质得关系。9
2、主要表现与次要表现关系疾病得临床表现不仅会错综复杂,而且多种多样,这就要求我们医生在复杂多样得临床表现中抓住主要表现,进而抓住疾病得本质。否则捡了芝麻,丢了西瓜。有一患者主诉:纳差、腹胀、心慌、胸闷,经检查该患者并不就是消化系统疾病,而就是风心病,消化道症状就是心衰所致。所以只有分清主次才能抓住主要矛盾。10
3、局部与整体关系人体就是一个由多种组织和器官组成得统一体,相互之间有内在联系,并可相互影响,不能断然分开。局部得疾病可以影响全身。如局部感染未得到控制可以引起全身性败血症。整体得异常也可以突出表现于某一局部。如甲状腺功能亢进症,就是可以累及全身各个系统得疾病,但在老年人往往仅在循环系统出现阵发性心悸、心慌、房颤表现。所以我们在分析归纳时,要考虑到局部与整体得关系。11
大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静
4、共性与个性关系不同疾病可有相同得临床表现,称之为共性。例如:心脏病心衰能引起全身水肿、肾脏病肾衰、肝硬化、营养不良等均能引起全身水肿。水肿就是这些疾病得共性。而不同得疾病又有独特得临床表现,称之为个性。上述疾病都有全身水肿,但她们水肿得特点及伴随症状却不一样。所以分析临床资料时,既要注意分析疾病得共性,全面考虑,不致于漏诊,也要注意疾病得个性,有利于鉴别诊断,不致于误诊。13
5、典型与不典型得关系典型临床表现得疾病,比较容易诊断,不典型得临床表现常常使医生困惑。冠心病心绞痛典型表现疼痛有五大特点,但不典型得心绞痛表现可以千变万化,表现出牙痛、头痛、腹痛,在分析资料,作出诊断时,要多积累临床经验,必要时并通过试验性治疗对假设诊断进行检验。14
6、原发与继发得关系临床常常碰到疾病在甲处,表现在乙处,反之亦然。例如急性阑尾炎早期腹痛在上腹部,易误诊为胃部疾患。胆囊炎胆结