急性心肌梗死的
早期诊断和治疗
哈尔滨医科大学第一临床医学院CCU
李竹琴
改善左心室收缩功能
提高患者存活率
AMI
早期诊断和治疗
·急救医务人员在迅速到达发病现场后，应尽快采集病史、体格检查、描记心电图和初步处理，并迅速转送医院。
·医生对送达的急性缺血性胸痛和疑诊AMI的患者，应迅速、准确作出诊断和鉴别诊断，对其危险度作出评估，并确定即刻处理方针。
·询问缺血性胸痛史和描记心电图是迅速筛查心肌缺血和AMI的主要方法，对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者的筛查和处理程序见图
缺血性胸痛出老
鉴别诊断并迅速开始治疗
取阿匹林150~300二g102in内完成
浏华础血清心肌标记物浓度
评价切始18导联心电图
开始抗缺血治疗
开始再灌箔疗
H:30min内开如溶栓
或90min内开始作急诊PTCA
正常成-非牧
征性心电图
但急诊科继续观察，评价和治疗，床旁监测：
一血清心肌际瓦物浓度
■考虑作“年超声心动图
有无缺血/梗死证据
无
观察1224h
心电图高度怀疑缺血
(ST段下修，T波倒置》
入院
人院时作常规血液检查
●血脂·血桥·凝血时间●电解质
ST段拾高或新发无乘支传导阻滞
评价溶栓的禁总证
若出现ST段拾高，则开始再灌注治Y
出院
·缺血性胸痛史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散；有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。
·疼痛常持续20min以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。
·应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现，女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。
·要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。
·迅速评价初始18导联心电图：
·应在10min内完成。
·18导联心电图是诊断的关键。
·缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%,敏感性为46%。
●患者初始的18导联心电图可用以确定即刻处理方针。
·对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，应迅速评价溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽快开始再灌注治疗(30min内开始溶栓或90min内开始球囊扩张)。
·入院时作常规血液检查，包括血脂、血糖、肝功、肾功、CRP、凝血时间和电解质等。
·对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血(ST段下移、T波倒置)或有左束支传导阻滞，临床病史高度提示心肌缺血的患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标记物及常规血液检查(同上)。
·对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者，应在急诊科继续对病情进行评价和治疗，并进行床旁监测，包括心电监护、迅速测定血清心肌标记物浓度及二维超声心动图检查等。
二维超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍，有助于AMI的早期诊断，对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。
·床旁监测应一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果，最后评估有无缺血或梗死证据，再决定继续观察或入院治疗。
·AMI的诊断标准：必须至少具备下列三条
标准中的两条：
·(1)缺血性胸痛的临床病史；
·(2)心电图的动态演变；
·(3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动
态改变。
·部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高，而表现为其他非诊断性心电图改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。
●在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立诊断。
项日
肌红.心脏肌钙蛋白
CKMB
ASI*
蛋白
cTnI
cTnT
CK
出现时间(h)
1～22～4
2～46
3～4
6～12
100%敏感时间(h)
4～88～12
8～12
8～12
峰值时间(h)
4~8
10~2410~2424
10~24
24~48
持续时间(d)
0.5～15～10
5～14
3～42～4
3～5
注：*应同时测定丙氨酸转氨(ALT),ASTALT方有意义；CK:肌酸激酶；CK-MB:肌酸激酶同工酶；AST:天冬氨酸转氨酶
·血清心肌标记物的测定
·AMI的血清心肌标记物及其检测时间
·天冬氨酸转氨酶(AST)、