HIV感染风险评估
HIV感染风险评估体检表
一、个人基本信息
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号：
职业：
二、性行为史
1.同性恋性行为：
-同性性伴侣数量：
-同性性伴侣中是否有HIV感染者：
-是否使用安全套：
-最近一次同性性行为时间：
2.异性恋性行为：
-异性性伴侣数量：
-异性性伴侣中是否有HIV感染者：
-是否使用安全套：
-是否有多个异性性伴侣：
-异性性伴侣数量：
-是否使用安全套：
-最近一次异性性行为时间：
3.接触HIV感染者：
-是否曾经与被确认为HIV感染者有过性接触：
-性接触方式：
-是否使用安全套：
-最近一次性接触时间：
-是否曾经与被确认为HIV感染者共用过注射器或其他利器：
4.其他相关性行为史：
-是否曾经有过血液传播性疾病的感染史：
-是否曾经有过与HIV感染有关的妊娠或分娩史：
-是否有其他可能会增加HIV感染风险的性行为史：
三、使用药物史
1.是否使用过全身性免疫抑制治疗药物：
-药物名称：
-使用药物的原因：
-使用药物的时间段：
2.是否使用过其他有潜在免疫抑制作用的药物：
-药物名称：
-使用药物的原因：
-使用药物的时间段：
四、外伤或暴露史
1.是否有接触HIV感染者的血液或其他体液的情况：
-接触方式：
-是否伴有伤口、破损皮肤或黏膜：
-接触发生的具体日期和时间：
2.是否有进行性高风险职业（如医务人员）或暴露于潜在HIV感染污染物（如未经处理的注射器）的工作经历：
-工作经历的具体时间段和职位：
五、其他相关信息
1.是否曾经进行过HIV抗体检测：
-检测结果及日期：
2.是否曾经进行过其他相关疾病的检测：
-检测项目及结果：
3.是否有其他会导致免疫功能受损的疾病史：
-疾病名称：
-疾病的确诊时间：
-治疗情况：
以上所提到的信息对于进行HIV感染风险评估至关重要。请如实填写所有问题，确保准确性和完整性。我们对您的隐私和个人信息将予以严格保密。感谢您的合作与配合！