C型肝炎病毒检查
C型肝炎病毒检查体检表格
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
体检日期：
一、个人基本信息
1.身高：
2.体重：
3.血压：
4.体温：
二、病史与家族病史
1.是否有患过C型肝炎的病史？
()是
()否
2.是否患有其他肝病？
()是(请填写具体肝病名称：___________)
()否
3.是否有家族中患有C型肝炎的人员？
()是
()否
三、症状与体征
1.是否感到疲劳、乏力？
()是
()否
2.是否有食欲不振、恶心、呕吐的症状？
()是
()否
3.是否有黄疸（皮肤、眼睛发黄）？
()是
()否
4.是否有肚子痛、腹泻、便祕的症状？
()是
()否
5.是否有关节痛、肌肉痛的症状？
()是
()否
四、生活习惯
1.是否有过静脉药物使用史（如注射毒品等）？
()是
()否
2.是否有过输血史？若是，请填写输血时间和地点：
()是
()否
3.是否有过性传播疾病感染史？
()是(请填写感染疾病名称：___________)
()否
五、既往乙型肝炎病毒感染史
1.是否接受过乙型肝炎疫苗接种？
()是，接种日期：___________
()否
2.是否患有乙型肝炎？
()是（请填写具体情况：___________）
()否
六、其他相关检查
1.曾做过肝功能检查吗？若是，请填写最近一次检查的时间和结果：
时间：___________结果：___________
2.曾使用过抗病毒治疗吗？若是，请填写具体药物名称和使用时间：
药物名称：___________使用时间：___________
七、其它
请在以下空白处填写需要补充说明的问题或需要注意事项：
___________________________________________________________
八、签字确认
本人确认所填写内容真实有效，并授权医务人员根据需要进行必要的检查和处理。
签字：_______________
日期：_______________