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2024年5月20日19时52分许，黑龙江龙煤鹤岗矿业有限
责任公司兴安煤矿（以下简称兴安煤矿）发生一起较大二氧化碳
窒息事故。
2024年5月21日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生
产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》等有关
规定，经黑龙江省政府同意，成立了由国家矿山安监局黑龙江局、
省应急管理厅、省公安厅、省总工会等部门人员组成的兴安煤矿
“5·20”较大二氧化碳窒息事故调查组（以下简称事故调查组），
聘请7名安全生产专家参与事故直接原因分析认定工作，并邀请
省纪委监委派员介入调查。国家矿山安监局对该起事故查处进行
挂牌督办。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实
效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、检测
鉴定、查阅有关资料和记录、专家论证，查明了事故发生时间、
地点、经过、类别、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事
故性质和责任，分析了事故暴露出的主要问题，提出了防范和整
改措施建议。
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经调查认定，兴安煤矿“5·20”较大二氧化碳窒息事故是
一起因防灭火措施不落实、处置自然发火隐患过程中违规组织作
业、安全管理不到位导致的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.兴安煤矿
（1）矿井概况。兴安煤矿位于鹤岗市兴安区，隶属于黑龙
江龙煤鹤岗矿业有限责任公司（以下简称鹤岗矿业公司），属国
有重点煤矿。该矿始建于1952年，设计能力150万吨/年，1956
年投产。1971年、1978年、1988年矿井进行三次改扩建，扩建
后设计生产能力分别为210万吨、400万吨、450万吨。2020年
核定生产能力270万吨/年。为煤与瓦斯突出和冲击地压矿井，
水文地质为复杂型，主要开采煤层为容易自燃和自燃煤层，煤尘
具有爆炸性。证照齐全有效。
（2）安全管理机构及人员。兴安煤矿设党委书记、矿长及
生产、安全、机电、开拓、通风副矿长，设总工程师及地测、机
电、开拓、通风、防冲、安全、掘进副总工程师。下设生产部、
技术部、通风区、整备区、抽放区、安全监察处、培训中心等基
层单位。
（3）开采煤层及储量情况。井田面积20.4971平方千米。
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共有23个可采和局部可采煤层，现开采3个煤层，分别为11、
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18、33煤层，均为容易自燃煤层。批准开采深度125.147米至
-819.85米。截至2023年末，剩余可采储量2.1亿吨。
（4）开拓布局及生产系统。矿井采用立斜井多水平开拓，
集中大巷分区石门布置。布置15条井筒，划分为5个水平，一
水平标高+90米，已报废封闭；二水平标高-100米，现为回风水
平；三水平标高-300米，四水平标高-500米，现为生产水平；
五水平标高-700米，现为接续水平。共有6个采区，分别为三
水平南边界区、三水平北部区、四水平南一石门区、四水平南边
界石门区、四水平北一石门区、四水平北边界石门区。全矿共有
2个综采、13个掘进（7个煤掘、6个岩掘）、1个准备和1个
回撤共17个工作面。
矿井采用混合式通风，压入式通风方法，矿井总入风量22864
立方米/分，总回风量23005立方米/分。双回路供电，地面设配
电所4座、井下变电所6个。主井采用箕斗、钢带机两段提升，
副井采用立井罐笼提升，主运系统采用皮带运输。建有两段接力
和直接排水系统。建立地面永久瓦斯抽放、安全监测监控、通讯
联络、人员位置监测、压风自救、供水施救和紧急避险等系统。
2.鹤岗矿业公司
鹤岗矿业公司隶属于黑龙江龙煤矿业控股集团有限责任公
司（以下简称龙煤集团），原名鹤岗矿务局，成立于1945年。
2002年改制为鹤岗矿业集团，2004年参与组建龙煤集团，2014