基本信息

---

下载

文档摘要

---

—

—PAGE2—

—

—PAGE3—

姓名：性别：身份证号：填表日期：年月日

病史调查表

请受检者如实填写病史，如存在相关病史请在□内打勾，因隐瞒病史造成的结果由本人承担。

01.颅脑疾病（外伤、畸形、手术史等）□

02.习惯性脱位（关节脱位≥2次）□

03.腰椎间盘突出□

04.强直性脊柱炎□

05.半月板损伤□

06.骨折史、外伤史、手术史□

07.银屑病等难治性皮肤病□

08.不洁性接触或同性性伴接触史□

09.高血压病□

10.心动过速史□

11.心脏病史□

12.支气管扩张、哮喘等慢性呼吸系统疾病□

13.气胸史□

14.肺结核及其他结核病史□

15.急慢性肝炎、消化道溃疡胰腺炎等消化系统疾病□

16.急慢性肾炎泌尿系统疾病□

17.贫血、过敏性紫癜等血液系统疾病□

18.系统性红斑狼疮、痛风等免疫性疾病□

19.甲亢、甲减等内分泌系统疾病□

20.糖尿病等代谢性疾病□

21.传染性疾病（含性病）□

22.癫痫等神经系统疾病□

23.梦游、酒精依赖、吸毒□

24.精神类疾病及精神类疾病家族史□

25.梅尼埃病、耳石症、眩晕症等□

26.屈光手术史□

27.佩戴OK镜□

28.恶性肿瘤病史（含白血病等）□

29.输血史□

30.过敏史□

其他不适宜军队人员的身体情况□

如有上述病史请标明序号并请进一步说明诊断时间、治疗情况（服用药物名称、手术名称及手术时间）、是否治愈（治愈时间）等：

例如：06.骨折史、外伤史、手术史：2014年8月诊断胫骨骨折，经髓外固定手术复位，术后痊愈，目前活动良好。

本人承诺上述信息真实准确！

本人承诺签名：