口腔门诊病案管理规范体系
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目录
CATALOGUE
02
管理系统组成架构
03
病案全流程规范
04
质量控制关键环节
05
安全防护实施方案
06
持续改进措施
01
病案管理基础概念
01
病案管理基础概念
PART
病案定义与核心价值
病案定义
重要性
核心价值
信息化病案
指医疗机构对每一位口腔疾病患者进行系统化、规范化的记录，包括病史、诊断、治疗、随访等信息。
病案是患者诊疗过程的真实反映，是医疗质量监控、教学科研、医保支付的重要依据。
病案信息的完整性、准确性和可读性直接关系到患者诊疗质量和医疗安全。
利用现代信息技术，实现病案信息的数字化、网络化管理，提高病案管理效率。
医疗质控关联性分析
病案质量与医疗质量
病案是医疗质量监控的重要载体，通过病案分析可以评估医生的诊疗水平、治疗方案的合理性等。
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病案与医疗效率
规范的病案书写和管理可以提高医疗工作效率，减少重复劳动和时间浪费。
病案与医疗安全
完善的病案管理有助于及时发现和纠正医疗过程中的错误，减少医疗纠纷和差错。
病案与科研教学
病案是科研和教学的宝贵资源，可以为临床研究、教学案例提供丰富的素材。
行业法规政策要求
法规依据
行业标准
隐私保护
信息化管理
病案管理需遵循《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法规和政策。
参照国内外口腔病案管理标准和最佳实践，制定适合本机构的病案管理规范。
病案信息涉及患者隐私，需严格遵守保密规定，防止信息泄露和滥用。
积极推行病案信息化建设，实现病案信息的实时采集、存储、传输和共享，提高病案管理效率和质量。
02
管理系统组成架构
PART
提供对口腔门诊病历的查询、统计、分析、导出等功能。
病历查询与分析
提供口腔门诊病历模板的创建、修改、保存、应用等功能。
病历模板管理
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支持口腔门诊病历的电子化录入、修改、删除、保存等功能。
病历录入与编辑
对口腔门诊病历进行质控审核，确保病历的完整性和准确性。
病历质控与审核
电子病历系统功能模块
影像资料管理机制
实现口腔门诊影像资料的采集、存储、传输等功能。
影像采集与存储
提供影像的放大、缩小、旋转、测量、标注等处理功能，以及影像诊断报告。
影像处理与诊断
支持口腔门诊影像资料的快速查询、调阅、浏览等功能。
影像查询与调阅
实现影像资料的共享，同时保护患者隐私。
影像共享与隐私保护
纸质病历归档标准
病历整理与装订
纸质病历应按照一定顺序整理、装订成册，确保病历的完整性和连续性。
病历书写与签字
纸质病历应按照规定格式和要求书写，并由相关人员签字确认。
病历保存与防护
纸质病历应存放在安全、干燥、通风、防虫、防鼠的环境中，防止病历受潮、霉变、鼠咬等损坏。
病历调阅与复印
纸质病历的调阅、复印应按照相关规定进行，确保病历的安全性和隐私性。
03
病案全流程规范
PART
初诊建档操作细则
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详细询问患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等，并录入病案系统。
接待初诊患者
根据病情评估结果，制订合理的治疗计划，并与患者沟通。
制订治疗计划
对患者进行口腔检查，评估病情，记录主诉、现病史、既往史、家族史等。
病情评估
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按照病案系统要求，完整、准确地填写初诊病历。
填写初诊病历
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复诊病历更新流程
病情跟踪
每次复诊时，详细记录患者病情变化情况，包括治疗效果、不良反应等。
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更新治疗计划
根据病情变化情况，及时调整治疗计划，并与患者沟通。
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填写复诊病历
按照病案系统要求，完整、准确地填写复诊病历，确保信息连续性和完整性。
03
病历封存与调阅规则
病历封存
病历调阅
病历复印
病历销毁
确保病历的完整性和安全性，未经授权不得随意更改或泄露病历信息。
仅限于授权人员调阅，并需进行登记和审核，确保病历的合法使用。
仅限于患者或其授权人复印，并需进行登记和审核，确保病历的合法使用。
对于已过期或无需保存的病历，需按照相关规定进行销毁处理。
04
质量控制关键环节
PART
完整性核查指标体系
病历书写完整性
确保病历记录完整，包括初诊、复诊、治疗、手术等各个环节。
病历内容完整性
医疗质量相关指标
确保病历内容涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史、检查、诊断、治疗、医嘱等要素。
评估医疗质量，包括诊断符合率、治愈率、好转率、感染率等。
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诊断记录准确性审核
诊断应基于充分的医学依据，如症状、体征、检查结果等。
诊断依据充分性
诊断名称应符合医学规范，避免使用非标准或过时名称。
诊断名称规范性
诊断应与患者实际病情相符，避免误诊或漏诊。
诊断与病情符合度
患者隐私保护措施
隐私部位保护
在检查、治疗过程中，注意保护患者隐私部位，避免不必要的暴露。