老年心肺功能减退全流程健康管理方案专家共识
摘要
随着人口老龄化进程的快，老年人心肺功能减退已成为严重威
胁老年人生命健康的重要问题。针对这一挑战，开展早期预警、分层
管理和综合优先健康干预的全流程健康管理，对于延缓老年心肺功能
减退的发生和发展尤为重要。本共识基于国内外最新研究进展，结合
我国实际情况，首次明确界定“老年心肺功能健康”“老年心肺功能
减退”及“全流程健康管理”的概念内涵，拟定老年心肺功能减退全
流程健康管理方案。共识从原则与模式、筛查、评估、干预、随访、
教育等环节，系统提出20条具体推荐意见，旨在提供系统化的老年
心肺功能健康管理指导，提升疾病防治管理意识，推动心肺功能减退
全程管理的规范化，促进防控关口前移，最终改善老年人生活质量,
减轻老龄化社会负担。
随着我国人口老龄化进程速，老年心肺功能减退的联合预防与
管理已成为主动健康应对老龄化的亟需解决的问题。目前，国内外尚
无老年心肺功能减退的主动健康全流程管理研究，主要局限于慢性阻
塞性肺疾病（简称慢阻肺）和慢性心力衰竭两个病种，且管理范围和
人群覆盖有限。临床实践中存在三个突出问题：一是以单一器官检查
和功能评估为主，缺乏心肺功能的多维度综合评价体系；二是针对多
系统疾病共存状况缺乏优先诊疗策略共识；三是尚未建立老年心肺功
能一体化评价标准和协同诊疗原则。这些问题凸显建立“筛查、评估、
干预、随访、教育”一体化管理体系的紧迫性。
全流程健康管理是近年来提倡的一种新型医疗模式，是慢性病预
防和管理的重要手段。本共识聚焦老年心肺功能正常值区间界定、心
肺功能减退的智能预警、分层管理和协同干预等核心环节，旨在构建
系统化的管理方案，推动老年心肺疾病防控关口前移，提升主动健康
的科技支撑水平。
【推荐意见1】实行患者自我健康管理模式【1A】。
【推荐意见2】实行老年综合评估+多学科团队健康管理模式【1B】。
【推荐意见3】实行院内-院外联动的健康管理模式【1B】。
【推荐意见4】实行疾病风险分层健康管理模式【1A】。
【推荐意见5】实行“互联网+”健康管理模式【1B】。
【推荐意见6】实行中医治未病健康管理模式【1B】。
【推荐意见7】推荐将心肺功能筛查纳入N60岁人群定期健康体
检项目【1A】。
【推荐意见8］推荐老年心肺功能减退人群每3?6个月进行心肺
功能监测性筛查【1A】。
【推荐意见9】推荐对老年人进行心肺功能状况综合性评估【1A】。
【推荐意见10】推荐心肺功能减退高风险老年人进行CPET和UCG
评估【1A】。
【推荐意见11】推荐对老年心肺功能减退人群进行全面综合健
康管理【1A】。
【推荐意见12】推荐对老年心肺功能减退人群进行必要的个体
化健康干预【以】。
【推荐意见13】推荐对老年心肺功能减退人群进行危险因素干
预【1A】。
【推荐意见14】推荐对老年心肺功能减退人群进行合理的膳食
干预【1A】。
【推荐意见15］推荐对老年心肺功能减退人群进行适量的运动
干预【1A】。
【推荐意见161推荐对老年心肺功能减退人群给予适度的心理
干预［IB］o
【推荐意见17】推荐利用健康大数据平台+网络智能化技术进行
长期、稳定的动态随访【1A】。
【推荐意见18】推荐多学科参与老年心肺功能减退疾病的随访,
建立专业的团队，制定标准化的流程【1A】。
【推荐意见19］推荐对老年心肺功能减退人群进行分层管理，
个性化随访【1B】。
【推荐意见20］推荐改变观念，重视老年心肺功能减退人群主
动健康意识的培养【1B】。