肿瘤多学科会诊病例资料归档管理制度?
一、目的
为加强肿瘤多学科会诊病例资料的规范化管理，确保资料的完整性、准确性和可追溯性，便于临床诊疗、教学、科研及医疗质量评估等工作的开展，特制定本制度。
二、适用范围
本制度适用于医院内所有涉及肿瘤多学科会诊的病例资料管理。
三、职责分工
1.会诊牵头科室
负责组织肿瘤多学科会诊，确保会诊过程资料的收集与初步整理。指定专人将会诊相关资料及时移交至病案室。
2.参与会诊科室
在会诊过程中，负责提供本科室的专业意见和相关检查结果等资料，并确保资料的准确性和完整性。及时将会诊记录等反馈给牵头科室。
3.病案室
负责接收、整理、归档肿瘤多学科会诊病例资料。对归档资料进行分类、编目、存储，确保资料的安全保管。负责为临床、教学、科研等工作提供资料查阅服务。
4.信息科
协助病案室进行病例资料的信息化管理，确保电子病历系统中相关会诊信息的准确录入与存储。保障信息系统的安全稳定运行，防止数据丢失或泄露。
四、资料收集内容
1.患者基本信息
包括患者姓名、性别、年龄、联系方式、住院号、门诊号等。
2.病历资料
-门诊病历：首诊病历记录、复诊病历记录、各项检查检验报告等。
-住院病历：入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、会诊申请单等。
3.检查检验报告
-实验室检查：血常规、生化检查、凝血功能、肿瘤标志物等。
-影像学检查：X光、CT、MRI、PET-CT、超声检查等报告及影像资料。
-病理检查：病理诊断报告、病理切片等。
4.多学科会诊相关资料
-会诊申请单：包括申请会诊科室、申请时间、患者基本病情摘要、申请会诊目的等。
-会诊记录：参与会诊的各学科专家意见、讨论结果、最终会诊建议等。会诊记录应明确记录会诊时间、地点、参与人员等信息。
-会诊后诊疗计划：根据会诊建议制定的后续治疗方案，包括手术、化疗、放疗、靶向治疗等具体措施及时间安排。
五、资料收集流程
1.会诊申请阶段
申请会诊科室在电子病历系统中填写会诊申请单，详细描述患者病情及会诊需求。同时，整理患者已有的病历资料、检查检验报告等，将会诊申请单及相关资料提交至会诊牵头科室。
2.会诊组织阶段
会诊牵头科室接到会诊申请后，确定会诊时间、地点及参与会诊的专家名单。通知参与会诊科室准备相关资料，并在会诊前对资料进行初步审核，确保资料的完整性。
3.会诊实施阶段
参与会诊专家在会诊过程中，认真查阅资料，发表专业意见。会诊记录人员详细记录会诊讨论内容及最终建议，形成会诊记录。会诊结束后，会诊牵头科室对会诊记录进行审核签字确认。
4.资料移交阶段
会诊牵头科室将会诊申请单、会诊记录、会诊后诊疗计划等资料整理汇总，填写资料移交清单，在规定时间内（一般为会诊结束后3个工作日内）移交至病案室。同时，将相关资料的电子版本上传至电子病历系统。
六、资料整理与归档
1.病案室接收资料后，进行以下整理工作
-核对资料的完整性：按照资料收集内容清单，逐一核对资料是否齐全，如有缺失，及时与会诊牵头科室沟通补齐。
-检查资料的准确性：检查资料中的信息是否准确、清晰，会诊记录是否规范，签字盖章是否齐全等。对存在问题的资料，及时反馈给相关科室进行修正。
-分类编号：根据病例资料的类别，如患者基本信息、病历资料、检查检验报告、会诊资料等进行分类。为每份病例资料编制唯一的归档编号，并建立索引目录。
2.归档存储
-纸质资料：将整理好的纸质资料按照归档编号顺序，装入专用的病案袋或病案盒，存放在指定的病案库房。病案库房应保持适宜的温度、湿度，做好防火、防潮、防虫、防盗等工作。
-电子资料：信息科协助病案室将电子病历系统中的会诊相关资料进行备份存储，定期进行数据维护和更新，确保数据的安全性和可读取性。电子资料应与纸质资料的归档编号相对应，便于查询和管理。
七、资料查阅与借阅
1.查阅
-医院内部工作人员因临床诊疗、教学、科研等工作需要查阅肿瘤多学科会诊病例资料的，需填写《病例资料查阅申请表》，注明查阅目的、查阅资料范围、预计查阅时间等信息，经所在科室负责人签字同意后，提交至病案室。
-病案室审核申请表后，为查阅人员提供相应资料。查阅应在病案室内进行，不得擅自将资料带出。查阅人员应爱护资料，不得涂改、损毁资料。
-外部单位因科研合作、学术交流等需要查阅资料的，需出具单位介绍信及相关证明材料，经医院主管部门审批同意后，按照上述查阅流程办理。
2.借阅
-医院内部工作人员因特殊情况需要借阅病例资料的，需填写《病例资料借阅申请表》，注明借阅目的、借阅期限、归还时间等