麻醉术前访视病史采集规范
演讲人：
日期:
06
质量持续改进
目录
01
访视核心要素
02
重点评估内容
03
风险预判与应对
04
标准化采集流程
05
数据记录与存档
01
访视核心要素
主诉与现病史采集
疼痛部位和程度
病史演变
伴随症状
诊疗经过
详细询问患者疼痛的确切部位、性质、持续时间、加重或缓解因素。
了解患者是否有与疼痛相关的伴随症状，如发热、恶心、呕吐等。
询问患者从发病到目前的病史演变过程，了解病情的发展趋势。
询问患者已接受的检查、诊断和治疗措施，以及效果。
既往疾病史确认
既往手术史
慢性疾病史
传染病史
家族病史
了解患者过去的手术史，包括手术名称、时间、麻醉方式等。
询问患者是否患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，以及疾病的治疗和控制情况。
确认患者是否有传染病病史，如肝炎、结核、艾滋病等。
了解患者的家族遗传病史，包括直系亲属的患病情况。
用药史
过敏史
药物与麻醉关系
药物依赖
详细询问患者的用药史，包括处方药、非处方药、草药、保健品等。
了解患者是否有药物依赖或滥用史，如止痛药、安眠药等。
询问患者是否有药物过敏史，包括过敏的药物、症状、处理措施等。
询问患者所用药物是否与麻醉药物存在相互作用。
用药史与过敏史梳理
02
重点评估内容
心血管及呼吸系统风险
心血管系统
了解患者心血管系统状况，评估心脏功能，注意有无心脏病、高血压、心律失常等病史。
01
呼吸系统
评估患者呼吸系统状况，了解有无慢性阻塞性肺疾病、哮喘、呼吸困难等病史，并进行肺功能检查。
02
麻醉风险分级
根据心血管和呼吸系统状况，将患者分为不同麻醉风险等级，为麻醉计划的制定提供参考。
03
气道评估分级标准
6px
6px
6px
根据患者张口度和咽部结构，将气道分为Ⅰ-Ⅳ级，预测气管插管难易程度。
Mallampati分级
评估患者颈部活动范围，判断插管时颈部伸展程度。
颈部活动度
评估甲状腺肿大对气道的压迫程度，以及是否影响插管操作。
甲状腺肿大程度
01
03
02
检查患者牙齿状况、口腔内结构有无异常，预估插管时可能遇到的困难。
牙齿及口腔结构
04
凝血功能检查
了解患者凝血功能，防止手术或麻醉过程中发生出血不止或血栓等意外情况。
血常规检查
评估患者红细胞、白细胞、血小板等指标，了解患者贫血、感染及出血倾向。
电解质及酸碱平衡
检查患者电解质及酸碱平衡状况，确保麻醉和手术过程中患者内环境稳定。
肝肾功能检查
评估患者肝肾功能，了解药物代谢和排泄能力，为麻醉药物的选择提供依据。
凝血功能与实验室指标
03
风险预判与应对
高危因素识别
病人身体状况评估
包括年龄、性别、体重、身高、BMI等基本信息，以及生理和病理状态。
麻醉史和用药史
了解患者过去麻醉史、用药史，以及是否对麻醉药物或某些药物存在过敏。
术前检查结果
心电图、血压、肺功能、肾功能、肝功能、血常规、电解质等检查结果。
麻醉风险评估
ASA评级、手术风险分级、心功能分级、肺功能分级等。
麻醉预案制定依据
麻醉方法选择
麻醉药物选择
术中监测
麻醉恢复计划
根据手术部位、手术时间和患者身体状况，选择合适的麻醉方法。
根据患者的体重、年龄、病情、手术部位和手术时间等因素，选择合适的麻醉药物和剂量。
制定术中生命体征监测计划，包括心率、血压、呼吸、体温等，并准备应急处理措施。
制定麻醉恢复计划，包括术后镇痛、呼吸管理、循环管理等。
紧急并发症防控策略
呼吸抑制
心律失常
血压异常
过敏反应
准备呼吸机、气管插管等器械，随时准备处理呼吸抑制。
准备升压药和降压药，以及应急处理措施，如调整麻醉深度、输液等。
准备抗心律失常药物和除颤器等器械，及时处理心律失常。
准备抗过敏药物和急救设备，如肾上腺素、组胺受体拮抗剂等。
04
标准化采集流程
院前电子化表单应用
通过电子化表单，实现患者基本信息、病史、用药史等数据的录入和管理。
麻醉术前访视系统
将患者病历资料电子化，方便医生查看和整理，减少纸质病历的翻阅和查找。
电子病历系统
加强数据管理和隐私保护，确保患者信息的安全性和保密性。
数据安全与隐私保护
关键信息交叉核对
病史核对
核对患者既往病史、手术史、过敏史等关键信息，确保信息的准确性和完整性。
01
用药核对
核对患者术前用药情况，包括药物名称、剂量、用药时间等，避免药物不良反应和药物相互作用。
02
手术信息核对
核对手术名称、手术部位、手术方式等手术信息，确保手术顺利进行。
03
家属/患者双确认机制
在术前，由家属确认患者信息和手术相关信息，确保家属对患者手术有充分的了解和认可。
家属确认
患者确认
双确认记录
在术前，由患者对手术相关信息进行确认，包括手术名称、手术方式、手术风险等内容，确保患者对手术有充分的了解和准备。
将家属和患者的确认信息记