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第

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护理操作知情同意书三篇

篇一：护理技术操作知情同意书

姓名 性别 年龄 岁 科室 床号住院号/ID

保护性约束的知情同意书

目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚

限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺当完成。

约束过程中有可能消灭以下并发症：

约束部位组织缺血产生张力性水泡

约束部位循环不良约束部位皮肤损伤

约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚

使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息

其它

患者本人或亲属及其关系人意见：

我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□