白内障风险评估
白内障风险评估体检表
日期：_____________
姓名：_____________________性别：_______年龄：_______
职业：_____________________联系电话：_________________
一、个人基本信息
1.家族史：
a.白内障家族史：□有□无
b.其他眼疾家族史：____________________________
c.其他疾病家族史：____________________________
2.个人病史：
a.是否患有以下疾病（可多选）：
□高血压□糖尿病□高血脂
□心脏疾病□眼部损伤□其他___________
b.其他眼科手术史：□有□无（若有，请注明手术类型和日期）：
3.生活方式：
a.是否吸烟：□是□否（若吸烟，请注明吸烟年限和每日平均吸烟量）
b.是否饮酒：□是□否（若饮酒，请注明饮酒频率和每次饮酒量）
二、生活环境因素
1.长期暴露在以下环境中的情况：
a.高强度紫外线：□是□否（若是，请注明暴露时间和频率）
b.高温工作环境：□是□否（若是，请注明工作时间和工作性质）
c.长时间使用电子设备（如电脑、手机）：□是□否
三、眼部检查
1.是否经常感觉眼睛干涩、疲劳：□是□否
2.是否有眼部疼痛、视力模糊、眼前闪光、飞蚊症等症状：□是□否（若是，请注明具体症状描述和发生频率）
四、视力检查
1.请戴好纠正视力的眼镜或隐形眼镜，进行以下视力检查（若无法进行，请注明原因）：
a.裸眼视力（右眼）______（左眼）______（双眼）______
b.近距离矫正视力（右眼）______（左眼）______（双眼）______
c.远距离矫正视力（右眼）______（左眼）______（双眼）______
五、眼底检查
1.请注明是否对以下检查项目进行了相关检查：
a.黄斑变性检查：□是□否
b.视网膜疾病检查：□是□否
c.眼部血管变化检查：□是□否
六、眼压检查
1.眼压检查数值（如果检查过）：右眼______左眼______
七、其他眼科检查
1.有无角膜炎、结膜炎等眼科疾病史：□有□无（若有，请注明具体疾病和治疗情况）
2.其他眼科检查项目：_____________________________
八、医生评估
请医生根据以上信息，对患者的白内障风险进行评估，并进行相应的指导和建议：_________________________
九、注意事项
1.如有任何异常，请咨询眼科专业医生或前往医院进一步检查。
2.本表格仅供参考，具体诊断和治疗请遵循医生的建议。
十、免责声明
以上填写的信息仅用于医学研究和评估，保证隐私和数据安全，不会用于商业用途。
我已仔细填写体检表，并同意提供上述个人信息，用于医学研究和评估。
签名：_________________________
本体检表不作为诊断用途，仅供参考使用，如有疑问请咨询专业医生。