单纯疱疹病历书写范文大全
一、一般资料
患者姓名：[姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
民族：[民族]
婚姻状况：[婚姻状况]
职业：[职业]
出生地：[出生地]
现住址：[现住址]
入院日期：[具体年/月/日]
记录日期：[具体年/月/日]
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠
二、主诉
口唇部簇集性水疱伴疼痛[X]天。
三、现病史
患者于[X]天前无明显诱因下自觉口唇部皮肤有灼热感，随后出现红斑，数小时后红斑基础上出现簇集性小水疱，疱液清亮，水疱绿豆至米粒大小，疱壁薄，周围绕以红晕。患者自觉局部疼痛明显，呈针刺样，尤其在进食、说话时疼痛加剧。无发热、乏力等全身不适症状，未自行用药治疗，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“单纯疱疹”收入院。
自发病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。
五、个人史
生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。生活规律，注意个人卫生。
六、家族史
家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。
七、体格检查
（一）生命体征
体温：36.5℃
脉搏：72次/分
呼吸：18次/分
血压：120/80mmHg
（二）一般情况
发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
（三）头部及其器官
头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无流涕，鼻窦区无压痛。口唇部可见簇集性小水疱，部分水疱已破溃，有少量渗出，周围皮肤红肿，触痛明显。口腔黏膜无破损，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
（四）颈部
颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
（五）胸部
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
（六）腹部
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。
（七）脊柱四肢
脊柱生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛、叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。双下肢无水肿。
（八）神经系统
生理反射存在，病理反射未引出。
八、专科检查
口唇部可见簇集性小水疱，疱液清亮，部分水疱已破溃，有少量淡黄色渗出，周围皮肤红肿明显，边界较清楚，触痛显著。水疱主要分布于上唇及口角周围，呈带状排列。口腔黏膜未见明显水疱及溃疡。
九、辅助检查
（一）实验室检查
1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。
2.单纯疱疹病毒抗体检测：单纯疱疹病毒I型IgM抗体阳性，IgG抗体阳性。
（二）影像学检查
暂无相关影像学检查异常发现。
十、初步诊断
单纯疱疹（口唇型）
十一、诊断依据
1.临床表现：口唇部出现簇集性小水疱，伴灼热、疼痛，水疱破溃后有渗出，周围皮肤红肿。
2.实验室检查：单纯疱疹病毒I型IgM抗体阳性，提示近期有单纯疱疹病毒感染。
十二、鉴别诊断
（一）带状疱疹
带状疱疹好发于身体一侧，沿神经走行呈带状分布，疼痛较为剧烈，通常为单侧发病。而单纯疱疹多发生于皮肤黏膜交界处，一般不沿神经分布，疼痛相对较轻。该患者口唇部水疱未沿神经走行分布，故可排除带状疱疹。
（二）脓疱疮
脓疱疮多见于儿童，好发于面部、四肢等暴露部位，初起为红斑、水疱，迅速变为脓疱，疱壁薄，易破溃，形成蜜黄色痂。而单纯疱疹的水疱相对较小，疱液清亮，一般无脓疱形成。该患者无水疱迅速变为脓疱及蜜黄色痂等表现，故可排除脓疱疮。
（三）手足口病
手足口病多见于儿童，除口腔、手部、足部出现疱疹外，还可伴有发热、咳嗽、流涕等全身症状。该患者仅口唇部有疱疹，无手部、足部疱疹及全身症状，故可排除手足口病。
十三、诊疗计划
（一）一般治疗
1.嘱患者注意休息，保证充足睡眠，避免劳累，以提高机体免疫力。
2.饮食清淡，避免食用辛辣、刺激性食物，多饮水，多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。