第1页，共32页，星期日，2025年，2月5日必须关注的问题：心血管疾病患者合并心理问题门诊患者中共病的发生率约为20%~30%住院患者中更高，尤其在心脏起搏器植入的患者中，共病的发生率可达40%~60%在心理异常的患者中，初发和再发心血管事件的相对危险度明显升高，与已经明确的冠心病危险因素相当。除临床常见的典型抑郁症和焦虑症外，很多心血管疾病并发心理疾患的患者相关症状并不典型第2页，共32页，星期日，2025年，2月5日内容抑郁与心血管疾病共病的病理生理学机制抑郁障碍的识别焦虑与心血管疾病焦虑障碍的识别与ICD植入相关的心理问题精神心理疾病的治疗第3页，共32页，星期日，2025年，2月5日一、抑郁与心血管疾病共病的病理生理学机制第4页，共32页，星期日，2025年，2月5日抑郁和心血管疾病之间可能存在共通的病理生理学机制，有相同的神经生化、内分泌和神经解剖的改变。心血管疾病发生后出现局部心肌缺血、坏死，一旦与不良情绪结合将导致致命性心律失常。在不正常的心理压力下，中枢神经系统明显降低心室易损期的阈值，使之易于发生致命性心律失常。心理因素和躯体因素均会引发紧张反应，增加机体发生心律失常的可能性。第5页，共32页，星期日，2025年，2月5日现认为自主神经兴奋性改变是导致抑郁共病心血管疾病死亡的可能机制之一。心率变异性是评价自主神经功能的重要指标，也是评价交感神经、副交感神经和肾素血管紧张素系统的敏感指标。心率变异性降低的患者心律失常及死亡发生风险增加。第6页，共32页，星期日，2025年，2月5日二、抑郁障碍的识别第7页，共32页，星期日，2025年，2月5日医院门诊中，应注意评估患者的心理状态，在处理躯体疾病的同时，应同时注意区分患者症状的躯体成分和心理成分。现有的客观检查不足以用躯体疾病来解释，应注意患者的情感，是否表现为情感的悲伤，是否存在不安、压抑或惊恐，甚至激越的情况，主动询问患者是否常常觉得闷闷不乐甚至痛苦不堪？第8页，共32页，星期日，2025年，2月5日如果回答是或可疑时，应进一步询问内心感受和主观感觉。同时注意患者的睡眠情况，有无入睡困难、眠浅多梦、易惊醒或是早醒，其中早醒往往是抑郁症的特征性表现。此外，临床医生应主动询问患者有无消极念头和自杀想法，这对抑郁症的诊断和治疗非常重要。第9页，共32页，星期日，2025年，2月5日三、焦虑与心血管疾病第10页，共32页，星期日，2025年，2月5日焦虑障碍亦是临床常见的心理障碍之一，有时与抑郁相互混杂而难以区分，二者均可表现为植物神经功能紊乱的症状，如心悸、失眠和担忧等。焦虑障碍有两种主要的临床形式：惊恐障碍和广泛性焦虑。其他还包括恐怖障碍、创伤后应激障碍和强迫性障碍等。焦虑障碍更容易被忽视，大部分患者得不到有效的诊断治疗。这部分患者社会功能受损，生活质量降低，临床预后恶化。第11页，共32页，星期日，2025年，2月5日60%的重度抑郁患者合并焦虑障碍，致残率大大高于单一发病者。对于已行冠状动脉造影的冠心病患者随访一年后发现，其社会功能丧失的程度首先与抑郁和焦虑程度相关，很多患者症状与冠状动脉病变的数目并不一致。第12页，共32页，星期日，2025年，2月5日焦虑与心血管疾病之间的关系一直以来未得到足够重视，多数研究集中在二尖瓣脱垂和不典型胸痛上。在基层医疗门诊中，焦虑障碍在心力衰竭和心肌梗死后患者中的发病率为18%。流行病学调查显示，焦虑障碍增加心血管疾病风险，即便是患者仅存在单一的恐怖障碍如恐高、恐拥挤、恐外出等。二者存在线性关系，即程度越重，风险越大。第13页，共32页，星期日，2025年，2月5日四、焦虑障碍的识别第14页，共32页，星期日，2025年，2月5日焦虑障碍与抑郁不同，前者表现为更强的交感神经系统活性，而后者则表现为自我评价过低。焦虑性障碍有两种主要的临床形式：惊恐障碍和广泛性焦虑障碍。第15页，共32页，星期日，2025年，2月5日1.惊恐障碍的识别惊恐障碍是以惊恐发作为原发的和主要临床相的一种神经症类型。惊恐发作也可作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐怖性神经症、抑郁症等。惊恐障碍应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。在系统检查未发现心脏病的不典型胸痛患者中，约有40%~60%为惊恐障碍。第16页，共32页，星期日，2025年，2月5日惊恐障碍主要有三方面症状：（1）心脏症状：包括胸痛、心动过速、心悸；（2）呼吸系统症状：包括呼吸困难、窒息感；（3）神经系统症状：包括头痛、头昏、晕眩、晕厥，出汗，发抖。以反复惊恐发作为特征，表现为极度的焦虑，在10~2