白癜风患者评估
1.个人信息
患者姓名：________________年龄：_____性别：_____
联系电话：__________________电子邮件：________________
民族：______婚姻状况：________职业：____________
住址：____________________________________
2.病史记录
患者已经确诊的时间：______（年/月/日）
首次出现白斑的时间：______（年/月/日）
病情目前是否稳定：是/否
白斑是否扩散或加重：是/否
之前采取过的治疗方法：________________________
治疗效果：好/一般/差
是否有家族遗传史：是/否（若是，请提供详情）
3.白斑情况
白斑的数量：_____
白斑出现的部位：________________
白斑大小：小/中/大
白斑颜色：纯白/微红/其他
白斑边缘形态：规则/不规则/模糊
是否伴有其他症状：是/否（若是，请提供详情）
4.身体健康状况
是否有其他慢性疾病：是/否（若是，请提供详情）
是否服用药物治疗其他健康问题：是/否（若是，请提供详情）
是否有过敏史：是/否（若是，请提供详情）
最近一次体检日期：______（年/月/日）
体重：______（kg）身高：______（cm）
血压：______（mmHg）
5.心理状况评估
患者或家属近期是否出现焦虑、抑郁、压力等情绪问题：是/否（若是，请提供详情）
是否有社交障碍或与他人交往困难：是/否（若是，请提供详情）
是否希望参加支持群体或心理咨询：是/否
6.饮食和生活方式
每日饮水量：______（ml）
每日吸烟量：______（根/支）
每日饮酒量：______（ml）
每日进食新鲜蔬菜和水果的量：______（克）
每周进行运动锻炼的频次和时间：________________
请在回复中提供所需信息，以便我们能更好地帮助您评估病情和制定相应的治疗计划。我们将为您提供专业的建议和支持，请保证填写的信息是准确和完整的。如果您有任何疑问，请随时向我们咨询。