脊柱外科病史采集演讲人：日期:
目录CATALOGUE02既往病史分析03体格检查要点04影像学检查选择05鉴别诊断方向06随访与记录规范01主诉与现病史
01主诉与现病史PART
疼痛部位确定患者疼痛的具体位置，如腰椎、颈椎等。01疼痛程度评估患者疼痛的严重程度，如轻度、中度或重度。02疼痛持续时间了解患者疼痛的持续时间，如短暂、阵发性或持续性。03伴随症状询问患者是否伴有其他症状，如麻木、无力、大小便失禁等。04主诉内容要素
现病史关键症状描述疼痛发展详细询问疼痛的发生、发展和变化情况。01神经症状了解患者是否有神经受压或损伤的症状，如肢体麻木、无力等。02活动情况询问患者的活动情况，如是否能够正常行走、站立、坐下等。03大小便情况了解患者是否有大小便失禁或排尿排便困难等症状。04
疼痛特征及诱发因素疼痛性质诱发因素缓解因素疼痛与活动关系了解疼痛是钝痛、刺痛、烧灼痛还是其他类型。询问患者疼痛是否由某些特定动作或姿势诱发，如弯腰、久坐等。了解患者采取何种方式或动作能够缓解疼痛，如休息、热敷等。分析疼痛与活动之间的关系，如疼痛是否随活动加重或缓解。
02既往病史分析PART
脊柱相关手术史脊柱手术名称及手术时间记录患者曾经接受过的脊柱手术名称和手术时间，了解手术情况和手术效果。手术并发症及后遗症手术效果及恢复情况询问手术过程中是否出现并发症或后遗症，如感染、出血、神经损伤等，并了解处理方法和效果。了解手术效果以及患者术后的恢复情况，包括疼痛程度、活动能力、生活质量等。123
代谢性疾病筛查代谢性疾病种类询问患者是否患有代谢性疾病，如糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松等，这些疾病可能对脊柱健康产生影响。01代谢性疾病治疗及管理情况了解患者针对代谢性疾病的治疗和管理情况，如药物使用、饮食控制、运动锻炼等，以评估疾病对脊柱的潜在影响。02
外伤及慢性病史询问患者是否有过脊柱外伤史，包括外伤时间、部位、类型以及治疗情况等，以判断外伤对脊柱的影响。外伤史了解患者是否患有其他慢性疾病，如脊柱侧弯、椎管狭窄、腰椎间盘突出等，这些疾病可能对脊柱外科治疗产生影响。了解患者是否存在脊柱相关的功能障碍，如肢体麻木、行走不稳、大小便失禁等，以评估病情严重程度和手术风险。慢性病史详细询问患者疼痛的部位、性质、程度以及持续时间，有助于判断病因和制定治疗方案。疼痛部位及性能障碍情况
03体格检查要点PART
脊柱活动度评估正常、受限或过度。颈椎活动度正常、受限或有无侧凸。胸椎活动度前屈、后伸、侧弯、旋转是否受限或疼痛。腰椎活动度有无疼痛、活动度是否受限。骶尾部活动度
神经系统功能检测感觉功能运动功能反射功能自主神经功能触觉、痛觉、温度觉、深感觉等是否正常。肌肉力量、肌张力、协调性、步态等是否正常。浅反射（如腹壁反射、提睾反射）和深反射（如膝反射、跟腱反射）是否正常。皮肤颜色、温度、湿度、毛发分布等是否正常，有无多汗或少汗现象。
特殊体征记录6px6px6px有无后凸、前凸、侧弯、扭曲等畸形。脊柱外观肌肉紧张度、有无萎缩或痉挛。脊柱周围肌肉情况确定疼痛部位、范围及程度。脊柱压痛与叩击痛010302有无异常关节突出或凹陷，如胸椎后凸成角等。关节突出或凹陷04
04影像学检查选择PART
X线平片采集要求脊柱全长片拍摄全脊柱的正位和侧位片，用于评估脊柱的整体排列和曲度。01局部细节片对疑似病变或异常部位进行局部放大或细节拍摄，以便更准确地观察和诊断。02特定角度投照根据需要调整X线投照角度，以更清晰地显示特定解剖结构或病变。03
CT/MRI适应症区分适用于评估脊柱的骨性结构，如骨折、骨质破坏和脊柱稳定性等。CT在显示钙化、骨化等骨性结构方面优于MRI。CT检查适用于评估脊柱的软组织结构，如椎间盘、脊髓、神经根和周围肌肉等。MRI在显示软组织病变方面具有优势，如椎间盘突出、脊髓压迫等。MRI检查
功能位动态影像意义通过动态影像观察脊柱在不同姿势和运动状态下的功能情况，有助于发现静态影像难以捕捉的异常。评估脊柱功能评估治疗效果协助制定手术方案在治疗后进行功能位动态影像检查，可以客观地评估治疗效果，为调整治疗方案提供依据。对于需要手术的患者，功能位动态影像可以提供更全面的信息，帮助医生制定更合理的手术方案。
05鉴别诊断方向PART
退变性疾病鉴别颈椎病颈肩痛、上肢无力、手指发麻、下肢乏力、行走困难等。03长期腰痛、神经源性间歇性跛行、马尾神经综合征等。02腰椎管狭窄椎间盘突出腰痛、坐骨神经痛、神经功能障碍等。01
感染性病变特征脊柱结核低热、盗汗、乏力、体重下降、脊柱后凸畸形、寒性脓肿等。01化脓性脊柱炎急性背痛、发热、脊柱活动受限、神经功能障碍等。02椎间盘炎腰痛、肌肉痉挛、脊柱旁压痛、白细胞增高等。03
肿瘤性病变预警疼痛、局部包块、脊柱畸形、神