白血病风险评估
白血病风险评估体检表
姓名：_______________________________性别：____________年龄：______
联系电话：___________________________电子邮件：_________________________
基本信息：
1.是否有家族中有人曾经患有白血病？是否
2.是否有接触过有害化学物质或放射线？是否
3.是否曾接受过白血病相关治疗？是否
健康状况：
4.贫血症状：（选择一个或多个）
a)疲劳感或体力下降是否
b)皮肤苍白或黄疸是否
c)头晕或呕吐是否
d)心悸或气短是否
e)其他症状，请描述：______________________________________
5.出血倾向：(选择一个或多个)
a)鼻出血或牙龈出血是否
b)皮下出血或淤血是否
c)经期过长或月经过多是否
d)血尿、便血或呕血是否
e)其他症状，请描述：________________________________________
6.淋巴结肿大：是否
如果是，请描述：_______________________________________________
7.骨疼或骨折：是否
如果是，请描述：_______________________________________________
8.其他症状或疾病史：_____________________________________________
生活习惯与环境：
9.吸烟史:是否
如果是，请填写每天吸烟量________________烟龄_________________
10.饮酒史:是否
如果是，请填写每周饮酒频率__________________喝酒种类_____________
11.日常工作环境中是否接触有害物质或放射线？是否
如果是，请详细描述：____________________________________________
12.饮食习惯:（选择一个或多个）
a)高红肉摄入是否
b)高糖或高脂饮食是否
c)缺乏蔬菜和水果是否
d)其他，请描述：________________________________________________
家族史：
13.请选择您的近亲中是否有人患过以下疾病（选择一个或多个）
a)白血病是否
b)其他癌症是否
c)心血管疾病是否
d)糖尿病是否
e)其他，请描述：________________________________________________
14.是否有家族成员罹患其他遗传性疾病？是否
其他注意事项：
-您提供的信息将被保密，并仅用于白血病风险评估。
-提交表格后，我们将与您联系，协商进一步的检查或建议。
请在提交表格前确认您所填写的信息准确无误。
签名：_________________________日期：____________________