基本信息
文件名称:艾滋病抗体检测.docx
文件大小:37.51 KB
总页数:4 页
更新时间:2025-06-22
总字数:约2.66千字
文档摘要

艾滋病抗体检测

尊敬的用户,根据您所提供的任务名称“艾滋病抗体检测”,我为您准备了一个相应的体检表格。请您查看以下内容:

性别:_________体重:_____________kg

年龄:_________身高:_____________cm

职业:_________体脂肪率:_____________%

个人基本信息:

姓名:___________联系电话:________________

身份证号:___________

健康状况:

1.是否有与艾滋病相关的症状或不适?(是/否)

2.是否曾进行过艾滋病抗体检测?(是/否)

既往疾病史:

请列出您的既往疾病史或慢性疾病:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

生活方式:

1.是否有吸烟史?(是/否)如是,每天吸烟量:_________根吸烟年限:_________年

2.是否有饮酒史?(是/否)如是,每天饮酒量:_________毫升饮酒年限:_________年

药物使用:

请列出您目前使用的药物以及用药时间和剂量,包括处方药和非处方药:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

近期旅行史:

是否在近三个月内外出旅行,特别是到艾滋病较为流行的地区?(是/否)

家族病史:

请列出您核心家庭成员是否有艾滋病患者或感染者,包括直系亲属(双亲、子女)和兄弟姐妹:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

性行为史:

请填写以下信息以了解您的性行为史。请注意,这些信息只用于医疗目的,将严格保密:

1.性别:_________2.是否有过异性性行为(与異性发生性关系)?(是/否)

若是,请提供以下详细信息:

a.第一次发生异性性行为的年龄:_________岁

b.性伴侣数量:_________

c.最近一次异性性行为的时间:_________

3.是否有过同性性行为(与同性发生性关系)?(是/否)

若是,请提供以下详细信息:

a.第一次同性性行为的年龄:_________岁