艾滋病抗体检测
尊敬的用户,根据您所提供的任务名称“艾滋病抗体检测”,我为您准备了一个相应的体检表格。请您查看以下内容:
性别:_________体重:_____________kg
年龄:_________身高:_____________cm
职业:_________体脂肪率:_____________%
个人基本信息:
姓名:___________联系电话:________________
身份证号:___________
健康状况:
1.是否有与艾滋病相关的症状或不适?(是/否)
2.是否曾进行过艾滋病抗体检测?(是/否)
既往疾病史:
请列出您的既往疾病史或慢性疾病:
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生活方式:
1.是否有吸烟史?(是/否)如是,每天吸烟量:_________根吸烟年限:_________年
2.是否有饮酒史?(是/否)如是,每天饮酒量:_________毫升饮酒年限:_________年
药物使用:
请列出您目前使用的药物以及用药时间和剂量,包括处方药和非处方药:
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近期旅行史:
是否在近三个月内外出旅行,特别是到艾滋病较为流行的地区?(是/否)
家族病史:
请列出您核心家庭成员是否有艾滋病患者或感染者,包括直系亲属(双亲、子女)和兄弟姐妹:
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性行为史:
请填写以下信息以了解您的性行为史。请注意,这些信息只用于医疗目的,将严格保密:
1.性别:_________2.是否有过异性性行为(与異性发生性关系)?(是/否)
若是,请提供以下详细信息:
a.第一次发生异性性行为的年龄:_________岁
b.性伴侣数量:_________
c.最近一次异性性行为的时间:_________
3.是否有过同性性行为(与同性发生性关系)?(是/否)
若是,请提供以下详细信息:
a.第一次同性性行为的年龄:_________岁