基本信息

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文档摘要

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艾滋病毒抗体

体检表格

个人信息：

姓名：

年龄：

性别：

联系电话：

身份证号码：

1.个人史：

a.目前是否患有艾滋病毒感染？

b.是否已进行过艾滋病毒抗体检测？

c.是否曾接受过输血、血制品或器官移植？

d.是否有过性行为接触或共享注射器与艾滋病毒感染者？

e.是否曾使用有艾滋病毒污染的器具，如针头、刮吸管等？

f.是否曾因职业暴露或事故接触过艾滋病毒感染者血液？

2.异常症状：

是否出现以下症状之一或多个，请勾选：

a.持续发热（超过1个月）

b.乏力、倦怠感

c.体重明显下降

d.夜间盗汗

e.皮疹

f.口腔溃疡

g.反复发作的呼吸道感染

h.反复发作的阴道念珠菌感染或其他生殖道感染

i.反复发作的皮肤真菌感染

j.伴有肌肉酸痛或关节疼痛

k.反复发作的腹泻、恶心或呕吐

3.家族史：

是否有家族成员患有艾滋病毒感染或相关疾病？如果有，请注明关系和病情。

4.医疗史：

a.是否有其他长期慢性疾病？

b.是否正在接受治疗或服用药物？

c.是否有过药物过敏史？

d.是否有接受过其他手术？

5.其他注意事项：

请告知医生您认为对体检有重要影响的其他情况，如饮食、生活习惯、特殊疾病史等。

6.签字确认：

本人确认填写的信息真实准确，并同意进行艾滋病毒抗体检测。

注意事项：

-请尽量提供详细和准确的信息，以确保体检的准确性和全面性。

-请填写完整所有问题，不要遗漏任何内容。

-本体检表格仅用于收集个人资料，保护个人隐私和信息安全。

-体检结果将保密，并根据相关法律法规进行妥善管理。

-如果在填写表格时遇到任何问题，请咨询医生或相关医疗人员。