艾滋病毒检测
体检表格
姓名：______________性别：_____________年龄：___________
联系电话：_______________电子邮箱：____________________
主诉：__________________________________________________
一、个人基本信息
1.家庭住址：_________________________________________
2.职业：_____________________________________________
3.婚姻状况：（）已婚（）未婚（）离异（）丧偶
4.教育程度：（）小学（）初中（）高中（）大学（）研究生（）博士
二、既往病史
1.是否患有性传播疾病：（）是（）否
2.是否有过与性伴侣更换的行为：（）是（）否
3.是否有打针、输血、手术史：（）是（）否
4.是否长期使用药物：（）是（）否
5.是否有其他疾病或特殊情况：（）是（）否
如果是，请说明：_________________________________
三、生活方式
1.是否有过与艾滋病人的接触史：（）是（）否
如果是，请说明：_________________________________
2.是否有过不安全性行为（如无保护措施的性交、共用针头等）：（）是（）否
如果是，请说明：_________________________________
3.是否接触过可能感染艾滋病毒的物品或液体：（）是（）否
如果是，请说明：_________________________________
四、体征检查
1.体重：__________kg
2.身高：__________cm
3.体温：__________℃
4.血压：__________/__________mmHg
5.心率：__________次/分钟
五、实验室检查
1.HIV抗体检测（选择所需检测项目）
（）ELISA法
（）免疫层析法（快速试纸法）
（）核酸检测法
（）其他，请说明：__________________________
2.其他相关实验室检查（如需）
（）淋病检测
（）梅毒检测
（）乙肝表面抗原检测
（）丙肝抗体检测
（）梅毒抗体检测
（）其他，请说明：__________________________
六、医师评价与建议
根据患者的个人信息、既往病史、生活方式和实验室检测结果，医师在此进行综合评价，并提出个性化建议。
评价：_____________________________________________
建议：_____________________________________________
七、签字
患者签字：______________日期：__________________
医师签字：______________日期：__________________
请您如实填写以上内容，以便医生进行正确的诊断和治疗，并保证您的个人隐私将被严格保密。谢谢合作。