基本信息

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文档摘要

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艾滋病病原学检测

体检表格

姓名：

性别：

年龄：

检测日期：

病史

1.是否有艾滋病相关的病史？

（□是□否）

如果是，请提供详细信息:

2.是否曾进行过艾滋病毒感染的测试？

（□是□否）

如果是，请提供测试结果及日期:

症状

1.是否有任何与艾滋病相关的症状？

（□是□否）

如果是，请提供症状的描述：

家族病史

1.家族成员中是否有艾滋病的病例？

（□是□否）

如果是，请提供详细信息：

饮食习惯

1.是否有共用针头或注射器的习惯？

（□是□否）

2.是否有过性行为，包括不安全的性行为？

（□是□否）

3.是否定期进行性病检测？

（□是□否）

药物使用史

1.是否有使用过或正在使用抗逆转录病毒药物？

（□是□否）

2.是否使用过或正在使用其他药物？

（□是□否）

如果是，请提供药物的名称和用途：

外伤史

1.是否在过去的6个月内有过任何与血液有关的外伤（如输血、手术等）？

（□是□否）

2.是否在过去的6个月内有过任何涉及粘膜（如口腔）的外伤？

（□是□否）

其他信息

请提供任何其他可能与艾滋病相关的信息：

同意与保密

我已仔细阅读并理解上述信息，并保证提供准确的信息。我同意将我的个人信息保密，并允许医生使用这些信息进行艾滋病病原学检测。

申请人签名：

日期：