艾滋病病毒抗体治疗试验
艾滋病病毒抗体治疗试验体检表格
试验编号：_____________日期：______________
个人信息：
姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________
联系方式：_____________
病史：
1.曾是否进行过艾滋病病毒检测？
（）是（）否
如果是，请提供检测结果：__________________________
2.是否已被确诊为感染艾滋病病毒（HIV）？
（）是（）否
如果是，请提供确诊日期及检测结果：_____________________
3.是否曾接受过艾滋病病毒抗体治疗？
（）是（）否
如果是，请提供治疗开始日期及治疗药物名称：___________________
就诊信息：
1.就诊原因：
___________________
2.症状描述：
___________________
3.过去治疗史：
___________________
体格检查：
1.身高：__________cm
2.体重：__________kg
3.血压：__________/__________mmHg
4.心率：__________次/分钟
5.呼吸频率：__________次/分钟
6.瞳孔反应：
左眼：__________右眼：__________
实验室检查：
1.血常规：
白细胞计数：__________/L
血红蛋白：__________g/dL
血小板计数：__________/L
2.肝功能检查：
谷草转氨酶（ALT）：__________IU/L
谷丙转氨酶（AST）：__________IU/L
白蛋白：__________g/L
总胆红素：__________umol/L
3.肾功能检查：
血清肌酐：__________umol/L
血尿素氮（BUN）：__________mmol/L
尿素清除率：__________ml/min
4.血糖：__________mmol/L
5.脂质参数：
总胆固醇：__________mmol/L
甘油三酯：__________mmol/L
高密度脂蛋白胆固醇：__________mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇：__________mmol/L
6.HIV病毒载量：__________copies/mL
7.抗体水平：__________IU/mL
医生评估：
1.对参与艾滋病病毒抗体治疗试验的适应性评估：
（）适合（）不适合
2.已充分告知试验的目的、方法、可能的利益和风险，并获得知情同意：
（）是（）否
3.如果参与试验，是否愿意按照医生的指示进行治疗，并遵守全部治疗程序：
（）是（）否
4.医生备注：
___________________
研究者签名：________________________
日期：________________________