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文档摘要

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艾滋病病毒抗体检测

艾滋病病毒抗体检测体检表格

姓名：

性别：

年龄：

职业：

联系电话：

体检日期：

1.个人基本信息：

1.1身高：

1.2体重：

1.3血型：

1.4疾病史（如心脏病、高血压等）：

1.5手术史（如手术的类型和时间）：

1.6病毒感染史（如乙肝、丙肝等）：

2.高危因素：

2.1是否与艾滋病患者有过接触：

2.2是否有多个性伴侣历史：

2.3是否有共用注射器的行为：

2.4是否有输血史：

3.症状与体征：

3.1是否有持续发热、乏力等不明原因的症状：

3.2是否有体重持续下降：

3.3是否有皮肤病、疱疹等肤疾：

3.4是否有淋巴结肿大：

3.5是否出现呼吸道感染等症状：

4.艾滋病病毒抗体检测：

4.1检测方法：

4.2检测地点：

4.3是否曾进行过艾滋病病毒抗体检测：

4.4检测结果（如阴性、阳性、待定）：

4.5检测时间：

4.6如检测结果为阳性，请提供最近一次的病毒载量检测结果和检测时间：

5.其他检测项目：

5.1乙肝病毒表面抗原检测结果及时间：

5.2丙肝病毒抗体检测结果及时间：

5.3梅毒血清学试验检测结果及时间：

5.4其他检测项目（根据需要添加）：

6.注意事项：

6.1检测前是否需要空腹：

6.2提醒进行检测的注意事项（如停止药物使用等）：

6.3如检测结果为阳性，要求进一步确诊的事项（如复检等）：

6.4其他备注（如血样采集方式等）：

请在以上表格中填写您的相关信息，并在体检日期当天携带本表格前往指定的体检地点进行艾滋病病毒抗体检测。如果有任何疑问或需要进一步咨询，请与我们联系。感谢您的配合与支持！

注意：本表格仅用于艾滋病病毒抗体检测，如需进行其他体检项目，请与体检机构进行咨询并填写相应的体检表格。