艾滋病病毒检测
艾滋病病毒检测表格
个人信息：
姓名：
性别：
年龄：
出生日期：
联系电话：
电子邮箱：
身份证号码：
居住地址：
医疗史：
1.是否曾接受过艾滋病病毒检测？（是/否）
-如是，请提供最近一次检测的时间和结果。
-如否，请填写以下个人情况：
2.是否曾接触过艾滋病病毒感染者？（是/否）
-如是，请提供曾接触者的姓名、关系及其艾滋病病毒感染情况。
3.是否曾进行任何可能导致艾滋病病毒感染的活动？（是/否）
-如是，请填写以下具体情况：
-性接触；
-共用针头或注射器；
-输血或药物输入；
-妊娠或分娩；
-其他（请注明）。
4.是否存在以下可能感染艾滋病病毒的相关症状？
-持续发热；
-体重明显下降；
-长期性腹泻；
-全身淋巴结肿大；
-反复出现皮肤溃疡；
-近期出现其他异常症状。
5.是否存在以下可能的艾滋病病毒感染风险因素？
-性伴侣有艾滋病病毒感染；
-多个性伴侣；
-其他不安全性行为；
-吸毒史；
-接受有风险的手术或血液制品（输血、身体穿刺）；
-婴儿喂养方式选择。
6.其他疾病或健康状况：
-请列出近期的疾病、手术史或需要服用的药物。
-是否目前已诊断为其他传染性疾病？
检测要求：
7.您的艾滋病病毒检测需求是？
-匿名检测；
-公开检测。
8.您希望通过哪种艾滋病病毒检测方式得到结果？
-血液检测（包括HIV抗体检测、PCR检测等）；
-唾液检测（包括抗体检测等）；
-尿液检测；
-其他，请注明。
9.您期望的检测时间？
-急诊（24小时内出结果）；
-一般检测（一周内出结果）。
10.您了解艾滋病病毒检测的相关信息吗？（是/否）
-如是，请简单描述您了解的内容。
11.您对艾滋病病毒检测的预期结果？
-如仅为个人信息了解，不需要这一问题的回答。
12.其他补充信息（如个人特殊要求）：
声明：
本人确认所提供的信息准确无误，愿意承担通过艾滋病病毒检测可能产生的相关费用。
签名：
日期：