医疗质量安全核心制度
落实情况监测指标
（2025年版）
质量管理科
监测指标
核心制度
指标一
患者入院48小时内转科的比例
首诊负责制
指标二
患者入院8小时内查房率
三级查房制度
指标三
上级医院查房记录规范率
指标四
住院患者非计划手术率
指标五
急会诊及时到位率
会诊制度
指标六
急会诊有效率
指标七
普通会诊及时完成率
指标八
普通会诊有效率
指标九
手术患者特级护理/一级护理出院率
分级护理制度
指标十
四级手术患者手术当日床旁交接班占比
值班交接班制度
指标十一
非计划再次住院/手术患者疑难病例讨论完成率
疑难病例讨论制度
指标十二
非计划再次住院/手术患者疑难病例讨论记录完整率
指标十三
高额异常费用患者进行疑难讨论的占比
指标十四
急危重症患者抢救成功率
急危重患者抢救制度
指标十五
术前讨论完成率
术前讨论制度
指标十六
术前参加术前讨论率
指标十七
术前讨论计划手术一致率
指标十八
实际手术术者与计划手术术者一致率
监测指标
核心制度
指标十九
死亡病例讨论5日完成率
死亡病例讨论制度
指标二十
医务部门组织讨论的死亡病例与发生纠纷的死亡病例比值
指标二十一
科主任主持死亡病例讨论率
指标二十二
死亡患者病案上传率
指标二十三
长期医嘱当日终止率
查对制度
指标二十四
手术医师手术时间重合率
手术安全核查制度
指标二十五
麻醉医师手术时间重合率
指标二十六
四级手术与三级手术并发症发生率比
手术分级管理制度
指标二十七
四级手术与三级手术患者死亡率比
指标二十八
四级手术术前多学科讨论完成率
指标二十九
三、四级手术实际开展率
指标三十
新技术新项目留存转化率
新技术和新项目管理制度
指标三十一
危急值报告时间
危急值报告
制度
指标三十二
住院患者危急值当日及时处置率
指标三十三
特殊使用级抗菌药物使用会诊率
抗菌药物分级管理制度
指标三十四
临床用血后评估记录
临床用血审核制度
指标三十五
术中自体血回输率
病历管理制度、信息安全管理制度贯穿始终。
《监测指标》作为重要抓手融入医疗质量安全管理工作，推动建立健全监测体系，有序推动医疗质量核心制度落实情况检测工作。监测指标的监测工作需与日常工作相结合，坚持目标导向、问题导向、强化医疗质量安全管理，补齐短板弱项，持续提升医疗质量安全水平。
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