癌症检测结果
癌症检测结果体检表格
姓名:
年龄:
性别:
联系电话:
邮箱:
体检日期:
1.个人病史：
a)有无家族史：□无□有(请注明与癌症相关的家族病史)
b)是否曾经患有癌症：□无□有(请注明患过的癌症类型及治愈情况)
c)是否存在其他慢性疾病：□无□有(请注明慢性病种类及治疗情况)
2.症状:
请勾选目前出现的任何与癌症相关的症状，并注明症状的具体描述和持续时间。
□乳房肿块或乳房异常
描述：
持续时间：
□咳嗽、呼吸困难或胸痛
描述：
持续时间：
□消化道问题（如消化不良、胸腔痛或排便异常）
描述：
持续时间：
□尿频、排尿困难或血尿
描述：
持续时间：
□疲劳、体重下降或食欲不振
描述：
持续时间：
□其他症状（请注明具体描述和持续时间）：
描述：
持续时间：
3.过去进行过的癌症筛查与检测：
请提供过去进行过的任何癌症筛查和检测的详细信息，并注明结果。
a)乳腺检查（乳房X射线、乳腺超声、乳房MRI、乳房活组织检查等）
检查日期：
检查结果：
b)宫颈抹片检查（涂片或HPV检测）
检查日期：
检查结果：
c)结肠镜检查
检查日期：
检查结果：
d)肺部CT检查
检查日期：
检查结果：
e)其他癌症筛查或检测（请注明具体名称、检查日期和结果）：
检查名称：
检查日期：
检查结果：
4.个人生活习惯：
请勾选适用的选项。
a)吸烟史：□无□有(请注明吸烟持续时间和每日吸烟量)
b)饮酒史：□无□有(请注明饮酒种类、频率和每次饮酒量)
c)饮食习惯：
-每日摄入蔬菜和水果的数量：
-是否有大量红肉摄入：□是□否(请注明摄入频率)
-其他饮食习惯（请注明具体描述）：
5.已进行过的癌症筛查计划或预防措施：
请提供已进行过的癌症筛查计划或预防措施的详细信息，并注明结果。
a)乳腺癌筛查计划或预防措施（如定期自检、乳腺X射线等）
计划/措施名称：
定期进行时间：
结果：
b)宫颈癌筛查计划或预防措施（如定期妇科检查、HPV疫苗接种等）
计划/措施名称：
定期进行时间：
结果：
c)结肠癌筛查计划或预防措施（如结肠镜检查、FIT试验等）
计划/措施名称：
定期进行时间：
结果：
d)肺癌筛查计划或预防措施（如低剂量CT扫描等）
计划/措施名称：
定期进行时间：
结果：
e)其他癌症筛查计划或预防措施（请注明具体名称、定期进行时间和结果）：
计划/措施名称：
定期进行时间：
结果：
6.补充信息：
请提供任何其他与癌症相关的补充信息，并注明具体描述。
7.检测结果：
根据您的个人病史、症状、过往检测和生活习惯等因素，请附上您最近一次癌症检测的结果。
检测类别：
检测日期：
检测结果：
请注意：此体检表格只是收集一般信息，为了获取准确的癌症检测结果，请务必咨询专业医师。