附件二
工业产品生产许可证
申请书
产品类别:填写列入工业产品生产许可证产品目录名称（如眼镜）
产品名称:填写实施细则产品名称（如验配眼镜）
企业名称:填写企业营业执照上注册名称（企业公章）
联络电话:填写有效企业联络电话,包含座机、手机
联系人:张××（填写企业负责办理生产许可证工作人员姓名）
申请类别:发证eq\o\ac(□,√)迁址□增项□其它□
依据企业申请情况分别在发证、迁址、增项、其她后面“□”中打“√”,集团企业增加所属单位在“增项”后“□”打“√”;
申请日期:十月十五日
填写企业实际申请时间,用大写数字填写,如:“三月十五日”。
国家质量监督检验检疫总局监制
一、申请企业基础情况
企业名称
×××××企业
（企业名称应与营业执照、公章及封面填写一致）
住所
企业营业执照上住所
生产地址
省市（地）区（县）
×××××乡（镇）×××××路（街道）填写申请企业实际生产场地具体地址,要注明省（自治区、直辖市）、市(地)、区(县)、路(街道、小区、乡、镇)、号（村）等
邮政编码
应按企业实际情况填写;尽可能填全,确保能够随时联络上企业。
电话
应按企业实际情况填写;尽可能填全,确保能够随时联络上企业。
传真
0771－XXXXXXXX
（应按企业实际情况填写;尽可能填全,确保能够随时联络上企业）
电子邮箱
应按企业实际情况填写;尽可能填全,确保能够随时联络上企业。
组织机构代码
XXXXXXXXA
（按组织机构代码证填写）
经济类型
填写营业执照上经济类型
工商登记机构
××市工商行政管理局
（营业执照上登记机构）
营业执照注册号
用阿拉伯数字填写企业营业执照上注册编号;要填全,比如编号后面（1-1）等也要填全
成立日期
与营业执照注册日期相同
经营期限
与营业执照要求相同;注意:有些企业经营期限为无限期
固定资产（万元）
500
（按企业实际情况填写）
注册资金（万元）
100
（同营业执照）
年总产值
15xx万元
（填写企业上一年度实际完成情况）
年销售额
1xxx万元
（填写企业上一年度实际完成情况）
年缴税金额
100万元（填写企业上一年度实际完成情况）
年利润
80万元（填写企业上一年度实际完成情况）
法定代表人
黄xx
（应与营业执照一致）
企业责任人
填写企业日常管理责任人
质量确保责任人
韦xx（填写企业主管质量责任人）
联络人
填写企业负责办理生产许可证工作人员
从业人员总数
3xx人
（按企业实际填写）
专业技术人员
20人
（按企业实际填写）
其她需要说明情况
需要说明填写,没有说明写无。
（企业实际生产未满一年可不填写年总产值,年销售额,年缴税金额）
二、申报产品基础情况
项目总投资
xx万元
（项目总投资额）
年设计生产能力
XXXX副
(年设计生产量)
包含国家产业
政策情况
对照国家产业政策,按企业实际情况填写,没有包含写无。
产品单元
（填写单元名称,根据产品《实施细则》要求填写）
产品品种、规格型号
（根据产品《实施细则》要求填写）
产品标准
（根据产品《实施细则》要求填写）
申请类别
（同封面）
验配眼镜
完整验光配镜
GB13511-1999
发证
根据产品实施细则要求填写;一次申报产品数量多申请企业可附页,附页注明“申报产品基础情况附页”
三、企业关键责任人和技术人员情况（指与生产该产品有直接关系人员,关键包含:企业关键责任人（包含企业法定代表人或个体责任人）、负责产品开发设计、生产、工艺、采购、设备管理、检验等主管人员）
序
号
姓名
性别
身份证号码
职务
职称
学历
所学专业
工作年限
工作岗位
如实填写
如实填写
如实填写
通常应填写担任行政职务,如总经理、总工程师、车间主任、检验室主任（主管）等
通常按工程技术人员职称资格证书填写
如实填写
如实填写
从事本岗位工作年限,不是工龄
通常按其所在部门或者岗位填写
1
黄xx
男
xxxxxxxxxxxxxxxxx
总经理
高级经济师
硕士
医学
全方面管理、验光配镜
2
张xx
女
xxxxxxxxxxxxxxxxx
副总经理
高级工程师
硕士
工商管理
8年
管理岗位
3
陈xx
女
xxxxxxxxxxxxxxxxx
店长
工程师
本科
材料科学
3年
管理岗位
4
赵xxx
女
xxxxxxxxxxxxxxxxx
技术员
助理工程师
专科
高分子化工
5年
质检岗位
5
周xx
女
xxxxxxxxxxxxxxxxx
技术员
助理工程师
专科
医