癌症病史调查
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经过仔细研究和了解,我们设计了一份全面的癌症病史调查表格。请您根据以下要求填写相关信息,以便我们对您的病史做出准确的评估。
1.基本信息:
-姓名:
-性别:
-年龄:
-职业:
-联系方式(手机号码/电子邮件):
2.家族史:
-癌症家族史:请列出您的直系亲属(父母、兄弟姐妹、子女)中是否有人患有癌症,如有,请注明亲属关系和患病类型。
-其他家族遗传性疾病史:请列出您的家族是否有其他遗传性疾病(如遗传性乳腺癌、遗传性结直肠癌等),如有,请注明疾病名称和患病者的亲属关系。
3.个人病史:
-曾经患过的癌症类型:请列出您曾经患过的任何癌症类型,包括确诊时间和疾病治疗情况。
-当前存在的癌症类型:请列出您目前确诊的任何癌症类型,并注明确诊时间和接受的治疗方式。
-曾经接受的癌症相关手术:请列出您曾经接受过的任何与癌症相关的手术,包括手术类型和手术日期。
-曾经接受的放疗和化疗:请列出您曾经接受过的放疗和化疗治疗,包括治疗类型(放疗/化疗)、治疗时间和治疗部位。
-是否接受过癌症相关遗传咨询:请注明您是否曾经接受过癌症相关的遗传咨询,并提供具体细节,包括咨询日期和咨询内容。
-是否接受过个体化治疗:请注明您是否曾经接受过个体化治疗,包括药物靶向治疗或免疫疗法,并提供具体的治疗细节。
4.相关环境暴露史:
-吸烟史:请注明您是否有吸烟史,包括吸烟时长和平均日吸烟量。
-饮酒史:请注明您是否有饮酒史,包括饮酒类型(啤酒/葡萄酒/烈酒)和饮酒频率。
-饮食习惯:请提供您的饮食习惯,是否偏向高脂肪、高糖分或高盐分的饮食。
-职业暴露史:请注明您是否有与致癌物质相关的职业暴露史,如有,请提供具体的工作性质和暴露物质。
5.其他信息:
-运动习惯:请提供您的运动习惯,包括运动类型、运动频率和运动时长。
-BMI指数:请提供您的身体质量指数(BMI),可以根据您的身高和体重计算。
-健康状况:请提供您目前的健康状况,包括慢性疾病史和其他与癌症无关的重要健康问题。
请确保填写每个问题,并尽量提供准确和完整的信息,这对我们进行专业的癌症风险评估非常重要。您的个人隐私将得到严格保护,所收集的数据将仅用于医学研究和分析目的。
非常感谢您的配合和参与,您的信息对于我们了解和预防癌症的工作至关重要。如果您有任何问题或需要进一步解释,请随时与我们联系。祝您健康与幸福!