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文档摘要

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;案例;用药差错发生率高且花销大;用药差错;一、风险分析;;差错类别分类;分类用药差错类别;;如何建立一种可靠性机构？;用药医疗使用环节：六个阶段;;用药差错种类;差错产生原因;事件发生理论：;二、风险识别;如何辨别差错的类别;差错类别：A

差错种类：相似药品

差错环节：储藏;医生将电子处方开给了一个错误的患者（两者姓名相同）

给药之前，用药记录过程中发现了此差错。;205a患者服用了培菲康，但此药本应给205b患者服用

患者无损伤。

;急诊患者被查出钾含量过高，医生开了30g口服降钾树脂，患者却拿到了30meq口服氯化钾。

药房分发出氯化钾，而不是降钾树脂。

错误一小时内被发现，继而患者