疾病与医疗险概述与应用解析
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目录
CATALOGUE
02
保险产品类型
03
投保与核保流程
04
理赔实务规范
05
行业现状分析
06
发展趋势展望
01
基础概念解析
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基础概念解析
PART
医疗险与疾病险定义区分
是指保险人以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗险通常包括门诊医疗保险、住院医疗保险等。
医疗险
是指以保险合同约定的疾病发生为给付保险金条件的保险。当被保险人患有保险条款中列明的某种疾病时，保险公司将按照约定金额进行补偿。疾病险通常包括重大疾病保险、癌症保险等。
疾病险
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保险责任覆盖范围解析
医疗险主要承担因意外伤害或疾病导致的医疗费用支出，包括住院费用、手术费用、药品费用等。部分医疗险产品还涵盖门诊医疗、体检等费用。
医疗险责任范围
疾病险主要针对合同约定的疾病种类进行保障，当被保险人确诊患有合同约定的疾病时，保险公司将给予定额赔偿。疾病险的保障范围通常比较广泛，可涵盖多种重大疾病和轻症疾病。
疾病险责任范围
国内外发展历程对比
在中国，医疗险和疾病险的发展起步较晚，但近年来随着人们健康意识的提高和保险市场的不断扩大，这两种保险产品的种类和保障范围也在不断丰富和完善。
国内发展历程
在欧美等发达国家，医疗险和疾病险已有较长的发展历程，产品种类繁多，保障范围广泛。同时，这些国家的保险监管体系也相对完善，为保险市场的健康发展提供了有力保障。
国外发展历程
02
保险产品类型
PART
被保险人确诊患合同约定的重大疾病，且符合给付条件。
保险金给付条件
一次性给付、分期给付或按医疗费用报销。
保险金给付方式
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保险合同中规定的重大疾病种类及定义，决定保险金的给付。
重大疾病定义及范围
明确保险公司应承担的保险责任及不承担的责任。
保险责任与责任免除
重大疾病保险核心条款
住院医疗险分级体系
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根据医院等级、医疗服务水平、诊疗费用等因素进行分级。
分级依据
各级别医院对应的医疗费用报销范围及报销比例。
不同级别保障范围
通常分为低端、中端、高端三个级别，或更多细分。
分级标准
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不同级别住院医疗险的投保条件及保费水平。
投保要求与保费
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特定病种专项保险
特定病种范围
保险合同中约定的特定疾病种类，如癌症、心脑血管疾病等。
保障内容及程度
针对特定病种提供的医疗费用报销、住院津贴等保障。
投保要求及限制
特定病种保险的投保条件、年龄限制及健康告知要求。
与其他保险的关系
特定病种保险与其他医疗保险的衔接及互补关系。
03
投保与核保流程
PART
健康告知评估标准
健康告知的重要性
健康告知是保险合同中最重要的部分之一，也是保险公司评估风险、决定是否承保的重要依据。
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告知内容的完整性
投保人需如实告知被保险人的健康状况和既往病史，包括家族遗传疾病等。
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告知的准确性
投保人需准确回答保险公司提出的问题，不得隐瞒或虚报健康情况。
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核保分级决策机制
保险公司通过预设的算法和规则，对投保人提交的信息进行快速筛选和分类，自动决定是否承保。
自动化核保
人工核保
核保结果分类
对于自动化核保无法判断的复杂情况，需要由专业的核保人员进行人工评估。
核保结果通常分为标准体承保、加费承保、除外承保和拒保等几种情况。
等待期与免责条款
保险合同中规定的保险公司不承担赔付责任的期限，通常用于防止道德风险和逆选择。
等待期
保险合同中明确列出的保险公司不承担赔偿责任的情况，如自杀、犯罪等。
免责条款
等待期是免责条款的一种特殊形式，二者都是为了保护保险公司的利益，同时也在一定程度上约束了投保人的行为。
等待期与免责条款的关系
04
理赔实务规范
PART
核实病历记录的真实性和完整性，包括诊断证明、处方、检查报告等。
审查医疗费用明细，确认费用项目、单价、数量等信息的准确性和合理性。
核对医疗费用是否在医保范围内，避免超范围用药、检查或治疗。
核实是否存在第三方责任，如工伤、交通事故等，避免医保基金或保险公司承担非责任范围内的医疗费用。
医疗凭证审核要点
病历记录
费用明细
医保范围
第三方责任
赔付比例计算模型
根据保险合同约定的赔付条件和标准，制定合理的赔付公式，如按实际医疗费用的一定比例赔付或按疾病种类赔付等。
赔付公式
考虑免赔额的影响，根据合同约定确定免赔额的计算方式和扣除方式。
对于同时购买多种医疗保险的情况，按照合同约定和相关法规处理重复保险的赔付问题。
免赔额处理
根据保险合同约定和医疗费用情况，确定赔付的最高限额。
赔付限额
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重复保险处理
争议案件处理流程
初步协商
调解或仲裁
提交证据
诉讼或上诉
在发现争议后