抗生素替换应注意的问题（多数学者观点）●抗生素替换有助于遏制一定环境内已经存在的G-杆菌的某种严重耐药问题，并可能提高初始经验性治疗的成功率●准确掌握对原来用药的耐药机制是替换取得成功的关键。用于替换的抗生素应不受原耐药机制的影响:产ESBL菌的流行：酶抑制剂复合物替换第3代头孢菌素产AmpC酶细菌的流行：第4代头孢菌素替换3代头孢菌素第30页，共46页，星期日，2025年，2月5日抗生素替换应注意的问题（多数学者观点）●抗生素替换过程中应尽量避免产生挤压耐药气球的效应——即新耐药细菌的出现取代原耐药细菌的消失理论上，多样化用药可更好地避免致病菌长期面临一种或某几种特定抗生素的耐药选择压力。越来越多的学者倾向于以多样化用药来代替某几种抗生素的循环。临床工作中如何真正确保用药多样化？？第31页，共46页，星期日，2025年，2月5日抗菌药物策略性干预在ICU内有计划的实施可能有助于减少耐药和某些耐药菌的选择与流行，如头孢他啶高度耐药菌株流行时换用头孢吡肟有助于头孢他啶耐药的控制；派拉西林/三唑巴坦尚可减少MRSA和耐万古霉素肠球菌（VRE）的流行。变循环用药为主动干预，目标更明确（依据药敏结果，针对性替换抗菌药物）第32页，共46页，星期日，2025年，2月5日根据耐药率处理(卫生部文件)
30%:预警至医院和临床40%:慎重经验用药50%:按药敏用药75%:停用,何时复用按药敏监测结果第33页，共46页，星期日，2025年，2月5日第1页，共46页，星期日，2025年，2月5日滥用抗菌药物表现种种：资料西方发达国家医院抗菌药物的使用率为30%，美国是20%、英国是22%，我国规定为50％以下。但是：我国医院抗菌药物的使用率，1997年中国药学会的统计是：三级医院70%；二级医院80%；一级医院90%。第2页，共46页，星期日，2025年，2月5日滥用抗菌药物表现种种：资料
WHO的统计结果表明，中国有二分之一的儿童一旦出现咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗生素进行治疗。就整个国家来说，有50%的人生病时使用抗生素。全国儿科哮喘协作组于1998-1999年对全国83万名0-13岁儿童支气管哮喘患病情况调查显示，94%以上的哮喘儿童应用抗菌药物治疗。其中除部分哮喘患者合并感染为必须用药外，多数为盲用或滥用。第3页，共46页，星期日，2025年，2月5日滥用抗菌药物表现种种：资料国内每年有20万人死于药品不良反应其中的40％死于抗生素滥用第4页，共46页，星期日，2025年，2月5日抗菌药物滥用的最主要领域内科抗菌药物使用无指征预防使用：病毒性感染，无细菌感染征象的预防用药，化、放疗病人的常规预防，免疫功能受损患者的常规预防超广谱抗菌药物及不合理联合用药外科抗菌药物使用（未执行围术期用药）手术前常规预防用药手术后使用率几达100%，且长期预防用药为主围术期使用广谱抗菌药物第5页，共46页，星期日，2025年，2月5日滥用抗菌药物后果：上海统计医院院内感染中,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）的发生率,70年代为5%,80年代为24%,90年代为60%。在MRSA中：90％—100％的对青霉素耐药对氨基苷类和喹诺酮类耐药达到90％以上对四环素耐药率达90～100%；对氯霉素耐药率达50～80%；对头孢噻吩耐药率为24～44%。医院感染的问题越趋严重，而更严重的是医院感染造成的严重后果。第6页，共46页，星期日，2025年，2月5日抗感染治疗选择是
临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）…………第7页，共46页，星期日，2025年，2月5日优化抗菌治疗的概念2005年OwensRC等主编和出版《抗生素优化：临床实践的概念和策略》，同年4月《新英格兰医学杂志》发表书评，予以推荐，标志着抗菌药物优化治疗理论和实践的阶段性成果并得到公认。定义：