三、联合用药的指征联合用药一般适用于以下情况：1、病原体不明的严重感染。2、单一药物难以有效控制的混合感染。3、单一药物不能控制的耐药菌感染，如感染性心内膜炎或败血症，特别是院内感染。4、为减少各药物单一使用的剂量，减少不良反应。如两性霉素B和氟胞嘧啶合用治疗深部真菌病，前者的用量可减少，从而减少毒副作用。第62页，共93页，星期日，2025年，2月5日5、需长期用药，有利于防止细菌耐药性产生，如抗结核治疗、慢性骨髓炎等。第63页，共93页，星期日，2025年，2月5日第六章临床特殊情况下抗菌药物
应用的注意事项一、肾功能不全患者应用抗菌药物注意：（一）基本原则1、选择药物和设计给药方案时，必须考虑：药物的肾毒性、患者肾功能损害程度及对药物动力学的影响。如正在进行血液或腹膜透析治疗时，应估测对药物清除率的影响。2、根据肾功能不全程度应调整药物给药剂量及给药时间。第64页，共93页，星期日，2025年，2月5日二、抗菌药物的选用及给药方案调整1、主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝脏系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减；2、主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整；3、肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可以按照肾功能减退程度减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。第65页，共93页，星期日，2025年，2月5日二、肝功能不全应用抗菌药物注意：（一）基本原则在选用抗菌药物时应考虑药物对肝脏毒性反应及肝功能减退对药代动力学的影响，避免使用肝毒性明显的药物。（二）抗菌药物的选用及给药方案调整1、主要由肝脏消除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常使用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。第66页，共93页，星期日，2025年，2月5日七、抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。第30页，共93页，星期日，2025年，2月5日八、抗菌药物应尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。若局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。一般不用抗菌药物雾化吸入作为气道预防给药。第31页，共93页，星期日，2025年，2月5日皮肤粘膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。抗菌药物的局部应用只限于少数情况。如全身给药后在感染部位难于达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗。治疗中枢神经系统感染时，某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物；眼科感染的局部用药。第32页，共93页，星期日，2025年，2月5日局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用；氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳。第33页，共93页，星期日，2025年，2月5日九、加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。疗程中对已知或发生率高的不良反应进行临床监测，并采取必要的防治措施，必须使用某些不良反应明显的抗菌药物时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退等患者应进行治疗药物血药浓度监测，提高用药的安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。第34页，共93页，星期日，2025年，2月5日十、对病情复杂的难治性感染病例，应组织有关专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本---效果比。十一、遵循抗菌药物预防应用与联合用药原则。——可参见《抗菌药物临床应用指导原则》第35页，共93页，星期日，2025年，2月5日第二章抗菌药物分级使用及
分级管理原则分级也称为分线根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行分级管理。第36页，共93页，星期日，2025年，2月5日一、抗菌药物分级原则：一