鼻咽癌患者评估
鼻咽癌患者评估表
患者信息：
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.联系方式：
基本信息：
1.既往病史（请注明并排除主动脉瓣膜置换术、合并肝病）：
2.家族史：
3.目前症状：
-鼻塞：是（）否（）
-流鼻水：是（）否（）
-咽痛：是（）否（）
-咳嗽：是（）否（）
-咳血：是（）否（）
-声音嘶哑：是（）否（）
-面瘫：是（）否（）
-吞咽困难：是（）否（）
-其他症状（请注明）：
体格检查：
1.体温（℃）：
2.血压（mmHg）：
3.心率（次/分钟）：
4.呼吸频率（次/分钟）：
5.胸部CT检查结果：
-鼻咽部肿块：是（）否（）
-淋巴结肿大：是（）否（）
-其他异常（请注明）：
辅助检查：
1.血常规检查结果：
-白细胞计数（10^9/L）：
-红细胞计数（10^12/L）：
-血红蛋白（g/L）：
-血小板计数（10^9/L）：
-其他异常（请注明）：
2.影像学检查结果：
-鼻咽部MRI/CT：是（）否（）
-颈部MRI/CT：是（）否（）
-胸部X光/CT：是（）否（）
-其他部位检查及结果（请注明）：
3.活检结果：
-鼻咽部活检：是（）否（）
-其他部位活检及结果（请注明）：
4.HPV病毒检测结果：
-阳性：是（）否（）
-阴性：是（）否（）
-未检测：是（）否（）
鼻咽癌分期：
（请填写适用的分期）
1.TMN分期：
-T分期：T1（）T2（）T3（）T4（）
-N分期：N0（）N1（）N2（）N3（）
-M分期：M0（）M1（）
2.AJCC分期：
-I期（）II期（）III期（）IV期（）
-分期依据（请注明）：
诊断和治疗计划：
1.临床诊断：
2.手术治疗计划（如适用）：
3.放疗治疗计划（如适用）：
4.化疗治疗计划（如适用）：
5.靶向治疗计划（如适用）：
6.其他治疗计划（如适用）：
注意事项：
1.请务必完整填写以上信息，并提供相应的检查结果。
2.如有其他相关信息，请在备注栏中注明。
3.该评估表不具备诊断功能，请在专业医生的指导下进行治疗和进一步诊断。
备注：